多动儿童综合征

儿童多动综合征(ADHD)表现为注意力困难、行为冲动和与年龄不相称的多动。临床上常合并，故命名为儿童多动症。以前被称为轻度脑功能障碍(MBD)，由于缺乏脑损伤的据而被放弃。1980年，美国精神病学协会将其列为注意缺陷障碍，1987年在DSM III-R中称为注意缺陷多动障碍。

国外报道学龄儿童中患病率为4%-20%(一般为5%-10%)，我国调查结果为3%-14%。一般公认的患病率为3%，男孩多于女孩，约为4: 1至9: 1。

【病因和发病机制】目前还不清楚，可能是多种因素共同作用的结果。

(1)遗传性多动综合征患儿的父母、同胞、亲人中，儿童期患此病的人比普通家庭多。双胞胎研究发现，同卵双胞胎的患病率为100%，而双生双胞胎的患病率仅为17%。这些研究支持遗传因素的作用，这可能是多基因遗传。

(二)部分器质性脑损害患儿在儿童期前、中或早期有窒息、缺氧、颅脑外伤、感染、中毒及营养代谢障碍。神经系统检查发现，部分患儿有神经性症状，如动作笨拙、交替运动不足、肌张力轻度增高、腱反射亢进或不对称，少数有眼球震颤和言语困难。约50%的脑电图显示轻度异常。但这些变化并不具体。此外，据报道，妊娠高血压综合征患者所生子女，以及早产儿和足月儿的妊娠高血压综合征患病率与正常儿童无差异。所以多动症和脑损伤的关系还是很难确定的。有人认为国外近20-30年发病率的上升与女性吸烟增多有关；孕妇吸烟会导致胎儿尼古丁中毒。

(三)生化因素有人认为多动综合征的发生与脑内神经递质代谢异常有关。实验明，去甲肾上腺素、多巴胺、血清素等的缺乏。可能与疾病有关。因为这些物质的缺乏，兴奋系统占优势，大脑的抑制功能减弱。这样，孩子就可以对各种外界刺激做出无差别的反应，导致活动过度，注意力不集中。

(四)神经生理因素有人认为该病可能与大脑前额叶发育迟缓有关。前额叶的发育是生物进化史上最晚的，该区域神经纤维的髓鞘形成过程也是最晚的。多动综合征的孩子更晚，直到青春期后才完成。从而使青春期后的多动现象减少，注意力困难得到改善。

(5)心理因素正常的孩子，内驱力和外压都是可以通过自我教育来控制的。孩子自我教育的最好方式是用语言表达自己的感受，但是多动症的孩子用动作代替语言，从而表现出各种行为问题。另外，社会学习(环境榜样的影响)对孩子的行为有影响。因此，家庭内部关系紧张、父母离异、家里缺少对孩子的温暖、学校课业负担过重或缺乏文体活动，都可以诱发疾病或加重其症状。

(6)其他铅和食品添加剂等近期报道可能导致多动症。

【临床表现】以多动、注意力不集中为主要症状，伴有一种或多种其他症状。

(A)过度活动大多始于幼儿期，在放学后变得更加明显。幼儿活动过度往往表现为全身的粗大活动，如跑、跳、翻筋斗或过度攀爬，不走直线路；在上学时代，有很多小动作和不可预知的变化。上课的时候翻书翻笔记本，玩铅笔，咬指甲，拔头发，撕纸，玩辫子，卷裙子，在椅子上扭屁股，摸邻居的同学。严重的可以影响课堂秩序，比如突然大喊大叫，擅自离开座位，和同学说话，甚至钻到桌子底下乱转。做你的作业。边玩边做，经常需要家长监督。但需要注意的是，有些孩子在接受医生检查时，可能并没有表现出过度的活动，导致很难做出诊断。

除了活动过度，有些孩子还会出现动作不协调、笨拙、无法做精细动作(如扣带、系鞋带、临摹图画困难等。)，还有手眼协调性差。

(2)注意力不集中。主动注意功能明显减弱，被动注意过度活跃。经常被环境中不相关的刺激所吸引，学生上课不专心听课。有时候很难坚持看完电视，做作业的时候也很拖沓。但是你可以暂时专注于你感兴趣的事情。有的孩子在课堂上看起来很安静，但是注意力不集中，听不进去，在想别的问题。

注意力不集中不同于多动症。后者随年龄增长逐渐减少或消失，但前者可持续至青春期。

(3)冲动不经思考就开始行动。由于缺乏克制，容易被激怒，对愉快或不愉快的事件常作出过度兴奋或愤怒的反应。所以有可能在教室里大声喧哗，和同学吵架打架。

这三种症状往往会导致一系列的次要后果，比如学习成绩下降，尤其是在3-4年级。由于缺乏自制力，经常会出现一些行为问题，如撒谎、逃学、打架、偷家里的钱、破坏公共财产，甚至发展成反社会行为。大多数孩子都有情感障碍，比如自卑，抑郁。

此外，部分儿童还存在认知功能障碍，如不能区分左右、听觉功能障碍、知觉转换困难、视觉空间障碍等。，进一步加重了学习困难。

【病程及预后】青春期后，上述症状大多会消失；一些患者的多动症消失了，但注意力不集中和冲动仍然存在。在极少数患者中，多动可以持续到成年。预后不仅与疾病本身有关，还取决于各种治疗方法的有效性。

[诊断]

(一)病史一般在儿童期比较活跃，不可能安静地看书、看慢节奏的电视。根据家长和老师的观察，是否有注意力不集中，活动过度，冲动的情况。

(2)体检中约有50%的儿童存在协调功能差、图形复制困难、交替动作笨拙、双侧反射不对称等“软征”，如关节运动、强迫性姿势、舞蹈样运动、共济失调等。最近发现还存在短时记忆受损、偏利意识等。

最常用的心理测验是韦克斯勒智力量表(WISC)、注意力/集中力测验、记忆力测验和学习成绩测验(如WRAT和PIAT)等。在一些患有多动症的儿童中，WISC的语言智商比操作智商高10多分，注意力测试得分较低。Halstead-Reitan完全试验结合WISC有助于诊断和鉴别诊断。

以上几点只能作为辅助诊断，因为对多动症的诊断没有特异性，而且到目前为止，病史和观察仍然是诊断的主要依据。因此，DSM III-R (1988)有如下诊断标准:与大多数有此类行为的同龄儿童相比，只有频繁作者才应符合标准(表151)。

表15-1注意缺陷多动障碍的诊断标准

连续残疾至少6个月的人，应该有以下8种行为。他们经常心不在焉地抖手抖脚，或者坐在椅子上不安静(青春期可能无法冷静控制自己的主观感受)。很难安静地坐下来谈论生活。他们很容易被外界刺激分散注意力。他们没有耐心在游戏和集体活动中依次等待。他们往往还没说完就抢着回答问题。例句:什么都不做，哪怕是一件小事。学习和玩耍时很难长时间集中注意力。通常，一件事在另一件事之前完成。很难安静的玩。总是喋喋不休。1总是参与和捣乱(例如，妨碍其他孩子的游戏)。1总是反复自言自语。看来你心不在焉。1在学校和家里学习和活动的必需品经常丢失(例如，玩具、铅笔、笔记本、作业)。1做事不考虑后果，经常做对身体有害的动作(不是为了惊险刺激)，比如走路不好看。

二、发病年龄不到7岁

三。广泛性发育障碍没有标准

应与下列疾病相鉴别:

智力低下也有动作过度的，但突出的是智力低下、情绪反应不当、动作笨拙。

患有妥瑞症多动症的孩子也会出现多动，比如眨眼、皱眉、耸肩、舌头叽叽喳喳等。然而，当肌肉抽搐时，嘴里往往会说出脏话。在病变的基底节，服用氟哌啶醇有一定疗效，但服用哌甲酯或匹莫林会加重症状。

儿童的焦虑症往往是由各种精神压力刺激引起的。孩子焦躁不安，注意力难以集中，脾气暴躁，容易冲动，但突出的症状是焦虑。如果我们仔细了解，可以看到这些情绪反应有明显的心理社会因素，与外界环境密切相关。

精神疾病患儿在精神分裂症早期也可能出现过度活动和冲动行为。但是有性格变化，情感冷漠，行为怪异。随后，思维连接不连贯，内容离奇，妄想、幻觉等，日益明显。

自闭症婴儿往往多动、注意力难以集中，但有极度孤独等特征性表现。

风湿热舞蹈病可有不自主的肢体舞蹈样运动和情绪变化。但上课注意力仍能集中，实验室检查提示风湿热的诊断。

癫痫也经常是极度活跃的。但有阵发性发作，脑电图有特殊改变。发作后，多动和冲动可以得到改善。

[治疗]

(一)心理治疗首先应用支持性心理治疗。向家长和老师说明疾病的性质(发展过程中的一种异常表现)，惩罚和责骂不仅达不到预期的效果，反而会损害孩子的自尊心和主动性，造成精神创伤，加深与家长和老师的矛盾，使孩子难以配合治疗。有必要向家长和老师说明，毒品不能代替教育。要调整家庭环境，消除各种紧张和刺激，严格执行作息制度，改进教学方法。对孩子本身要加强个别教育，消除其自卑心理和负面情绪，增强自信心。通过训练，可以提高全身的协调动作，延长注意力的集中时间。

另外，手术调理法对儿童多动症有一定疗效。一般采用正强化法、回归法、惩罚法。比如，当孩子完成一个要求的动作时，会得到口头或物质上的奖励(正强化)；当没有完成或不良行为时，奖励【惩罚方法】会被取消或忽略(回归方法)。

(2)目前药物治疗主要使用中枢神经系统兴奋剂类药物。露娜不仅无效，还会加重症状，所以禁用。6岁以下儿童不建议药物治疗，因为药物对中枢神经系统多动症状改善不明显。

在使用兴奋剂时，应遵循以下原则:

①用康奈尔量表确定教师和家长对儿童基线水平的估计。

②哌甲酯(利他林)和右旋安非他命开始小剂量使用(早上和中午)，匹莫林和利他林-SR只在早上使用。

②药物剂量应从小剂量开始，逐渐增加，直至达到预期效果或剂量过大或症状加重。

④过量可引起畏缩、哭闹和嗜睡。

①当药效消失后，孩子会更加亢奋，注意力不集中。这种现象可以通过晚上加小剂量来缓解。

⑧用药的目的是提高孩子的学习，所以大多数情况下是在学校或孩子需要满意的关注时给药。周末用药的好处可以让父母在家观察药物的效果。对教师来说，评估药物的疗效是很重要的。

⑦减少额外行为，不断给予建议，这一点很重要，因为很多孩子自我形象差，情绪障碍，有些还学不会。这需要一个适当的教育计划。听力评估要做，偶尔做脑电图。

⑧为了反复评估孩子对药物的持续需求，必要时可在节假日用药。

9用药期间监测身高、体重、血压。

一些儿童对三环类抗抑郁药(如丙咪嗪和去甲丙咪嗪)反应良好。当使用这些药物时，必须有心电图、SGPT、胆红素和全血细胞计数的基线水平。当药物达到最大剂量时，需要重新检查。丙咪嗪可以降低发病阈值。丙咪嗪可从10mg开始，每日一次，每3-4天增加剂量，直至最大剂量3mg/kg & # 8226；直到d。

1偶尔，镇静剂，如氯丙嗪，适用于有攻击行为的儿童。这种孩子通常有器质性或精神上的多动状态。

几种常用药物的剂量和作用:

哌醋甲酯，安非他明，哌醋甲酯，也称为利他林，每天有效剂量为0.2-0.mg/kg。药物的剂量需要个体化。一些作者报道，当每日剂量超过0.4 mg/kg时，疗效下降。利他林服用后大约4-6小时。开始小剂量(5-10 mg/d)，观察2-3天后逐渐增加。每天早上上课前半小时吃药，必要时中午吃半个上午的剂量。相对于改善认知功能，如果要改善社会行为，就需要大剂量，必要时可以增加到40 mg/d。

安非他明(dexedrine)的用量约为利他林的一半，作用时间可持续6-18小时。每天早上吃一次，必要时中午再加，用量减半。不管是安非他命还是利他林，都不要在下午3-4点以后给，以免晚上失眠。在治疗过程中容易出现耐药性，可交替使用两种药物或逐渐加大剂量。停药后症状容易复发，再次服用疗效明显，不要擅自停药。

有效吸毒人员减少活动，集中注意力，专心听课，遵守课堂纪律，认真完成作业，学习成绩提高。原来的遗尿症也可以改善或消失。但由于用药时间较短，部分孩子在校成绩有所好转，但回家后家长仍感觉症状没有明显改善。约1/3的患者在治疗后有戏剧性的效果，即服药后1-2天，所有症状消失，如果两个人。未服药者表现为症状如前或相反加重，或对药物急性反应性精神病，停药后逐渐消失。

副作用:利他林常见于食欲不振、皮肤苍白(由于血管收缩)、头晕和腹痛。一般给药后1-2周逐渐减少或消失。其次，可见心率加快、精神紧张、失眠和过敏反应，如皮疹、发热、关节痛、剥脱性皮炎等。个别头痛、心律不齐、谵妄、运动障碍和恐惧。安非他明的副作用和利他林相似，但食欲不振很明显。

Pemo1ine，又名苯妥英、Cylert等。该药比利他林有以下优点:①药物在血液中达到一定浓度后，由于其半衰期约为12小时，所以只需每天早晨服用一次；②副作用轻微，尤其是交感神经，所以服药后很少出现心悸、面色苍白；胃肠道副作用也较轻，对食欲影响不大；⑧排泄缓慢，56小时内仅排出65%，停药后仍可维持一定时间疗效；④无癫痫迹象。

匹莫林的初始剂量为175mg(每片35mg)，服药后需要数天疗效。如果无效，可以每周增加半片。3-4周评估效果。其副作用轻微，少数患者出现厌食、胃痛、恶心、皮疹、头痛、头晕等。随着用药时间的延长，副作用可减轻或消失，1%-2%的患者用药后可能出现肝功能改变。

哌醋甲酯、安非他明和匹莫林能抑制体重和身高的增长，并与剂量有关。中枢神经兴奋药对身高体重的影响，除了食欲和食量下降外，还可能与生长介质分泌减少(下丘脑-垂体系统抑制)有关。

丙咪嗪是最常用的三环类抗抑郁药，适用于对兴奋剂药物无效的儿童。若与中枢兴奋剂合用，可产生协同作用。从10mg的剂量开始，每天一次，每3-4天增加剂量，最多2-3mg/kg & # 8226；d .该药物作用时间长，食欲减少。出现暂时性白细胞减少、心电图和肝功能改变，停药后恢复正常。

用药最大的问题是，一吃就停。应说服家长配合并坚持治疗。文献中提到，疗程一般为6个月至1年，某些情况下可延长至3至5年。要观察效果，可以在每学期开学前休学几天。如果确认症状缓解或消失，可以考虑减量或停药。

其他促畜药无效的孩子可以尝试吩噻嗪类药物联合一种兴奋剂，部分孩子可能有效。苯海拉明和羟嗪对一些兴奋剂药物无效的儿童也可能有效。此外，苯海拉明可用于6岁以下儿童。