杨，国立屏东师范大学特殊教育学系副教授95

引言过去认为随着青春期而消失的注意缺陷多动障碍(简称ADHD，也称多动症或多动障碍)，最近的研究实，30%-50%的儿童期患者症状不会随着年龄的增长而消失，而是终生的问题。此外，个体不仅患有ADHD的核心症状，而且许多成年患者还会出现其他并发症(如焦虑、抑郁和其他情绪疾病)，这些并发症对他们的生活适应产生了放大的不利影响(巴克利，1998年，杰克逊和法鲁吉亚，1997年，文德，1995年)。然而，更不幸的是，成人多动症往往是一种无形的疾病，因为人们通常只看到患者的核心症状引起的适应问题，如人际关系不佳，或工作中缺乏组织性，无法稳定工作(Lerner，Lowenthal，& Lerner，1995)，但不知道真正的问题其实是多动症的症状。有些成年患者是在报刊杂志，或者媒体报道中看到有关多动症的文章，才知道自己问题的症结所在，然后才开始寻求帮助(Fule，2001；雷诺兹，1997；Wender，1995年).目前对ADHD成人的研究已经实，药物、咨询等教育治疗可以极大地改善ADHD及其衍生问题的症状(Barkley，1998；哈洛韦尔& ampRatey，1994年；林登，杨，瑞安，和。Toone，2000；雷诺兹，1997；瑟赖特，伯克和。博特内克，2000年；Wender，1995年).因此，了解多动症成人症状的发现和诊断是非常重要的。只有正确的诊断才能进一步带来他们需要的治疗。本文主要介绍成人多动症的诊断及其注意事项。

二。成人多动症的诊断。成人多动症的诊断和儿童期基本相同。但评价者要注意，同样的症状在成年后的表现可能与儿童期不同。(I)诊断标准美国精神障碍诊断和统计手册(第4版)中ADHD的诊断标准。简称DSM-IV)适用于儿童、青少年和成人。DSM-IV的诊断标准应用最广泛，其他诊断标准仍以DSM-IV为主轴，加上一些其他问题，如情绪、人际关系等(Searight，Burke & amp Bottnek，2000)。DSM-IV的诊断标准。DSM-IV对ADHD的诊断标准如下:a .症状(1)或(2)(1)注意力不集中型:出现下列注意力不集中症状中的至少六种，持续时间超过六个月。这个问题造成个人的适应不良，与他(她)的发展成熟度不一致:a .他(她)在学校经常不注意细节或做作业。由于粗心大意，我在工作活动中经常出错。b .我经常不能把注意力保持在作业、一件事或游戏上太久。c .我经常表现得好像不理会别人对他说的话。d .我经常不能按照指示完成学校作业，或其他分配的任务。但不是说不刻意抗拒或者不理解说明书就完成不了。e .你经常不能把事情或活动组织起来。f .对于需要不断努力的活动，你往往表现出逃避或强烈的厌恶。g .你经常扔掉(或者忘记)一些重要的东西(比如作业、铅笔、书籍和文具，或者活动需要的玩具)。h .经常容易被外界刺激分心。一、经常忘记日常生活中需要的东西...(2)多动-冲动:以下多动-冲动症状至少出现6次，持续6个月以上。这个问题导致个体适应不良，与他或她的发育成熟度不一致:多动:a .频繁的手或脚的运动。或者不能坐在椅子上(身体不能停止运动)。b .在教室里或者在该坐的场合，还是会离开座位。c .在不允许你跑来跑去、爬来爬去的时候，你还是会跑来跑去、爬来爬去(对于青少年或者成年人来说，是一种坐不住的主观感觉)。d .通常你无法安静地参与一项游戏或休闲活动。你经常说很多话。f .你经常表现得像上了发条一样，无法阻止这种冲动:g .总是在问题还没说完之前就抢着回答。h .玩游戏或集体活动时，很难耐心地坐着排队。I .经常打断或打断他人的谈话或游戏。b . 7岁前开始出现症状。c .症状必须在两种或两种以上情况下出现(在学校、工作或家庭)。d .症状可引起临床意义。学术或专业功能。e .排除广泛性发育迟缓、精神分裂症或其他精神疾病、情绪障碍、焦虑症、分离性障碍或人格障碍。因此，一个成年人必须满足以上五个条件:A(症状(1)或(2)，至少出现其中的六种)、B、C、D、E等。被诊断患有多动症。

犹他标准:犹他标准是由犹他州立大学医学院的Wender等人开发的，用于诊断成人ADHD症状(Hallowell & amp；Ratey，1994；杰克逊& amp法鲁吉亚，1997年；Wender，1995年).犹他州标准成人症状必须包括以下三项A、B、C: A .该病例在儿童期患有多动症，且至少有以下症状之一:在校行为问题、冲动、过度兴奋、爱发脾气。b .成人问题(一)、(二)、(三):(一)注意力问题:无法集中精力与人交谈，无法集中精力进行当前的活动(如阅读)，经常健忘，经常掉东西或不知道放在哪里……等。(二)多动:常表现为坐立不安，精力比一般人多，动来动去，无法放松，无法维持静态活动(如看电影、电视、看报)等。(三)必须出现以下五种症状中的两种:a .情绪不稳定:情绪起伏较大，可能自动发生，也可能由生活中的事件引起，时间往往较短，从几分钟到几小时不等；一天可能会有几次大起大落。b .脾气暴躁:易爆炸、脾气暴躁、短暂失控、易怒、急躁等。c .无法完成工作，缺乏组织性:无法完成家务、学校作业或工作场所的工作；家里，职场，办公室经常乱七八糟，一项工作没做完，另一项工作开始了，...等等。d .不能忍受压力:不能忍受一般生活中的压力而表现出过度或不适当的抑郁、困惑、焦虑或愤怒；容易抑郁…等等。e .冲动:。经常想到什么就说什么(或做什么)，不考虑后果，冲动购物，急躁(比如开车的时候)...等等。c .症状必须有很长的病史，至少可以追溯到7岁。如果不治疗，这些症状会持续存在，不会消失。

(3)目前，没有专门针对多动症的神经病理学或心理学测试或医学相关测试。多动症的诊断依赖于传统的医疗程序——也就是病史的建立。由于ADHD在儿童期发病，临床工作人员需要有一种方法来追踪成人患者儿童期的诊断。所以要建立病历，包括自己的回忆，周围其他人的回忆(如父母、配偶、老师、兄弟姐妹、朋友等。).只有对医生和病人进行深入访谈，了解病人，才能做出判断和结论(all & Ratey，1994，Barkley & amp墨菲，1998年；呃，1995年)。建立病史:成人多动症的诊断主要依靠病史。美国马萨诸塞州立大学医学中心和犹他大学医学中心成人多动症门诊使用的诊断工具和流程包括:1)用问卷和量表评估以前的在校表现，2)配偶或父母的描述，3)过去的工作或社会地位，4)病历等。建立病历(巴克利&墨菲，1998；Wender，1995年).对于疑似ADHD的成人病例，麻省州立大学医学中心将向客户发送以下表格，并要求他们在接受评估前填写这些表格。填好寄回中心后，中心会安排面试和评估时间(Barkley & amp；Murphy，1998)。。这些形式包括:(1)个人发展史、就业史、健康史、社会史等。(2)当前症状量表(一个为自评表，一个为他人报告表)。内容包括DSM-IV中的18个ADHD症状条目，相关症状的年龄，以及病例认为这些症状会在哪些方面导致重要的生命损害。(3)儿童期症状量表(分别为自我报告表和他人报告表)(4)儿童期学校表现量表(他人报告表)(5)工作表现量表——自我报告表。目前症状和儿童期症状表是从病例的角度来评估ADHD目前和回到儿童期的症状。需要他人的报告表格:由于多动症往往不善于自我观察，而且可能因为回忆而不能真实反映事实，所以他人的报告表格可以从不同角度帮助注解和描述病史。其他重要的包括对父母、兄弟姐妹、配偶、亲戚朋友等的描述。如果可能的话，以前的学校记录也应该包括在内。深度访谈:面对面的深度访谈，回顾病情。这种面试通常是非常细致的半结构化面试。重点关注“当前症状”(包括早期、晚期和青春期症状)。对于每个主要症状(如注意力不集中、冲动等)，尽量找具体的例子。)，因为这些都是治疗的目标症状。此外，Wender (1995)在访谈中提到收集家族史。有时候家族史会显示多动症是一种遗传，这说明某个病例的多动症可能有生物学基础。而且，家族史有时有助于医生“利用自己的亲属来诊断病人”。如果一个病例的病史与多动症相似，但家族中每个人都有单相抑郁症，医生可能要重新考虑他们的诊断。鉴别诊断很多精神障碍可能存在注意力不集中、冲动等问题；因此，临床医生在做出多动症的诊断之前，应该能够排除其他精神障碍。此外，大多数患有多动症的成年人不仅有单纯的多动症症状，还会有其他并发症。例如，患者可能会滥用物质，以减少分心造成的挫折感。因此，ADHD症状的治疗不同于其他精神障碍(Barkley，1998；瑟赖特，伯克和。博特内克，2000年；Wender，1995年).三。对成人注意缺陷多动障碍诊断的思考。成人多动症的诊断评估主要是回答以下四个基本问题。前三个问题的答案是确定症状；第四个问题是要进行有效的治疗(Murphy & amp；Gordon，1998)。有没有可靠的据(除了患者自述，加上其他数据来源)明患者在儿童早期就开始出现ADHD样症状，导致在不同情况下出现实质性的、长期的功能障碍？这是儿童多动症的历史，这是最重要的，但也是经常被忽视的。要符合诊断成人多动症的条件，患者必须在儿童期患有多动症，但这并不意味着患者在儿童期就应该被正式诊断为多动症。只要有足够多的症状，就可以合理地说明这种情况在发展阶段就已经存在了。虽然对于症状是否必须在一定年龄出现仍有争议，但目前的共识是，症状必须在青春期前造成实质性损害。唯一的例外是，在极少数情况下，成年人会因脑损伤或其他医疗条件而出现ADHD症状。因此，任何对成人ADHD的可靠评估都必须提供令人信服的据，以显示症状的早期表现和注意力和自制力的长期问题。如果没有这些据，即使其他临床资料显示该病例可能患有多动症，多动症的诊断也可能是不恰当的。虽然童年历史很重要，但可能不容易获得。因为家长可能已经不在或者无法提供数据，学校成绩单也可能很难获得。尤其是现在很多成年人都在学习的时候，对多动症的鉴定还没有像今天这样普遍。然而，应尽一切努力收集可核实的数据。客观数据可以明自述记忆，增强可信度，增强医生对本次诊断的信心。有没有可靠的据(除了患者自述，加上其他数据来源)明这些ADHD样症状在目前(不同情况下)对患者造成实质性的、一致的功能损害？ADHD的诊断需要早期发病的据，DSM-IV指出损害的症状必须在7岁时出现。患者必须能够明他在生命早期出现了这种疾病的某些特征，从而导致适应功能受损。但是，要做出多动症的诊断，必须有症状引起的损害，但损害不一定要在7岁之前出现。但是，如果一个人真的有多动症，至少到了中学几年都没有损害的迹象，这也是很不寻常的。有些人直到在大学、研究所，或者后来的生活中，才表现出具体的毁灭迹象。很难说他们的问题源于他们的多动症症状及其带来的伤害。总之，那些患有多动症的人，在日常生活中总会留下许多痕迹据。因为多动症的定义规定了必须对生命造成损害。(唯一的例外是那些家庭或教育环境相当特殊的个人——也就是说，他们能提供非凡的监督和支持)。在缺乏令人信服的早期伤害的情况下，评估者通常会使用其他解释来明该病例确实有多动症的症状。最常见的解释是，它的高智商掩盖了症状，使个体能够成功地补偿他们的不良症状(整个童年，甚至到青春期)。然而事实是，再多的智力也无法克服多动症带来的无法控制的问题。高认知能力可能会使一个人学得更快，但它不能保足够的自制力、组织能力、时间管理能力或做出良好判断的能力。另一个常见的解释(无儿童期症状史)是代偿。病人没有表现出症状，因为他可以补偿足够多，直到他高中毕业，没有表现出任何损害。事实上，成功的补偿意味着存在健康的适应功能，并且没有临床上显著的损伤。自然不要求符合多动症的诊断标准。如果问题最早出现在高中以后，就意味着这些问题更可能来自情境、职业选择不当、其他精神障碍，或者与多动症核心症状无关的因素。多动症意味着儿童期的不良代偿。另一个需要评估的问题是目前的破坏程度。患者的多动症症状肯定还存在，生命功能会被破坏到需要诊断多动症的程度。这个问题看似简单明了，其实不然。因为在普通人当中，谁不想变得更专注、更有条理、更高效或更有成效呢？评估者如何区分损伤的必要阈值，以显示其临床诊断与正常范围内的症状或行为有所不同？成年人多动症的诊断需要大量的据，表明应该存在长期冲动、分心行为导致的严重的生活破坏。真正的多动症会有严重的症状，会影响日常的适应功能(学业上、工作上、社交上)，造成长期的、广泛的损害。例如，他们因为多动症相关的问题失去工作，长期严重的与能力不相称的低成就，冲动，缺乏组织，健忘，以及一般的日常适应不当，这些都会损害他们的人际关系，婚姻关系，或职业表现和日常适应。当然，这并不意味着患者必须在学校或工作中惨败才能符合多动症的诊断。而是需要受伤的性质和程度相当明显，有客观记录明是终身挣扎。客观记录可以是学校成绩单(小学、初中、高中)，也可以是研究生院成绩单，过去的工作表现记录，以前的心理/教育测试报告，过去的治疗师或导师的笔记或信件，过去学校调整的明，以前IEP的复印件，标准化考试成绩，或任何过去表现记录的学术或行为问题。这些辅助记录对于了解损伤的性质、长期性质和程度非常有用。同时也可以用来接受或拒绝自我报告的数据(以前症状的描述)。那些处于伤害边缘的案件，往往很难判断。评估者需要有自己的所谓重大损害的阈值。客观一致地评估所有案例。如果鉴定人没有足够的信息来做出判断，他们就不应该给出诊断。如果客观的过去数据能在未来提供充分的明，那么就改变诊断结论。

除了多动症之外，还有什么原因可以更好地解释患者的临床症状？第三个重要的考虑是确保当前的症状不能用其他精神病学诊断来解释——如人格障碍、学习问题或环境压力。评估者要考虑所有可能的能够解释症状的假设，评估报告必须说明为什么排除了其他情况。对于那些符合多动症标准的患者，有没有并发症的据？评估的最终目标是找出是否有任何并发症。成人多动症患者往往有复杂的精神病诊断。在某些情况下，并发症可能比他们的多动症症状更严重，并对个体的功能造成更大的损害。临床医生需要优先考虑它们对生命功能的影响。在治疗多动症症状之前，更重要的是治疗和稳定目前的重度抑郁或对酒精的依赖。如果我们只关注多动症的症状，而没有考虑或治疗其他可能更严重的情况，结果会大打折扣。简而言之，评估过程的主要目标是建立足够的数据和据来可靠地回答上述四个核心问题，从而做出最正确的诊断，并最有效地帮助患有多动症的成年人。

结论由于成人ADHD的发现和治疗是相当近期的事情，在美国是一项新的服务，相关专业人员仍然缺乏(Fule，2001)。注意缺陷多动障碍儿童在中国逐渐受到重视，相关资料和专门书籍经常可以看到。然而，在关注ADHD儿童的同时，应该继续跟踪和辅导许多患有ADHD的成人。特别是，我们已经知道1/3到1/2的儿童患者的症状会持续到成年。对以往未发现的其他成人多动症患者的诊断和治疗也不容忽视。校园里应该也有很多多动症患者，相关辅导员应该关注这个人群。

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