O.上世纪80年代的ivar lva as。资料来源:洛瓦斯研究所/加州大学洛杉矶分校

20年前，安德鲁·怀特豪斯是一名语言治疗师。他记不清自己治疗过多少特殊的小病人，但他们有一个共同的名字——星星的孩子。因为这些孩子的疾病与大脑发育有关，他们不知道如何社交和相互交流，就像被困在一个孤独的星球上。经过多年的科普，大部分人都听说过这种病叫自闭症，专业上叫自闭症谱系障碍。据世界卫生组织统计，全球每100名儿童中，约有1名患有自闭症。

怀特豪斯发现，许多忧心忡忡的父母不惜重金尝试各种治疗方法，其中一些方法甚至还没有经过科学验。一些家庭省吃俭用，只是为了让他们的孩子使用声称能够“重新连接大脑”的机器[2]。但实际上，所谓的机器除了哔哔响，并没有真正的疗效。

如今，拥有丰富诊疗经验的怀特豪斯是西澳大学自闭症研究的教授，也是Telethon Kids Institute自闭症研究项目的负责人。多年来，怀特豪斯带领团队进行随机对照临床试验，从患者及其家属、科学研究、医疗实践等方面深入自闭症领域，因为他的脑海中始终有一个沉重的问题:在这个领域，尤其是自闭症干预的研究领域，科学家、医生和医疗实践体系制定者所接受甚至期望的临床据标准远低于其他研究领域。这个问题涉及面很广。家庭不仅要承担患者生命的风险，还会有更多的情感问题、经济风险和机会成本。

为此，他带领团队，从总结以往的学术文献入手，调查临床上广泛使用的自闭症干预方法的研究，并检验科学据的可靠性。2020年11月，该团队发表了报告《自闭症谱系儿童干预:研究据综合》。结论表明，几乎没有确凿的科学据支持临床上使用的自闭症干预疗法。这一负面结论瞬间引爆学界。几周内，大量临床医生、治疗提供者和专业组织采取行动，或威胁要起诉怀特豪斯，或向其雇主投诉。更有甚者，他们骚扰怀特豪斯的家人，威胁他们的人身安全。怀特豪斯从未想到一份科研报告会让自己、家人和同事陷入危险。

然而，得出这一结论的不仅仅是白宫团队的分析。2020年，《心理通报》发表了一项针对0-8岁自闭症儿童干预治疗的荟萃分析(简称AIM项目)。德克萨斯大学特殊教育助理教授Micheal Sandbank带领一个团队跟踪了七种最受欢迎且据称有效的自闭症早期干预疗法。结果显示，如果不考虑研究质量指标，只有三种疗法(行为干预、发展干预和自发发展行为干预(NDBI))显示出显著的积极效果。但如果严格考虑研究标准，即是否为随机对照试验，研究结果是否存在检测偏倚，那么所有的治疗都是无效的(统计学上无意义)。然而，桑德班克本人指出，虽然分析结果并不理想，但这并不意味着我们应该放弃所有这些干预措施。

其实两份报告都可以归结到同一个关键问题:为什么高质量的自闭症干预研究如此稀缺？

自闭症治疗的未来发展趋势

自闭症的发展还不到一个世纪，但目前需要超越历史遗留下来的理念和方法。很多科学家都致力于在更多维度上推动这个领域的发展，大家对未来还是比较乐观的。

首先，关于实验方法论，自闭症研究转向了随机对照的道路。据统计，随机对照研究的数量从2000年的2项攀升至2018年的48项，其中大部分发生在2010年之后，仅有12.5%的研究存在偏倚风险和低风险。[12]

其次，自闭症干预研究需要超越对照组只进行一种干预疗法的操作，转而与多种干预方法进行比较。最终目的是使医生能够向患者家属列举不同治疗方法的利弊，从而做出有利于患者的明智选择。例如，2021年发表在《美国儿童与青少年精神病学学会杂志》上的一项研究比较了ABA干预疗法与早期干预丹佛模式(ESDM)的疗效[13]，后者主要针对1至3岁的自闭症儿童，是一个可以扩展到4至5岁儿童的综合干预体系，以游戏为干预框架，注重情感互动和社会动机的建立，强调自然情境下的教学和家庭干预模式[14]。发现这两种药物的疗效相当。事实上，如果能有更多类似这样的研究出现，将有助于专业人士及时了解哪些干预疗法能以最少的时间和经济成本达到最佳疗效。然而，目前这方面的研究仍然太少。

除了比较多种疗法的疗效外，不同介入疗法的应用顺序也值得探讨。加州大学洛杉矶分校(UCLA)人类发展和心理学教授康妮·卡萨瑞(Connie Kasari)带领团队开发了JASPER，这是一种基于游戏的自然干预疗法。她比较了ABA干预前后施用JASPER的效果。对于一些孩子来说，首先接受结构化ABA干预方法会更好，而对于另一些孩子来说则相反。这种连续的多任务随机试验将有助于制定个体化治疗策略。

对于研究者来说，Sandbank建议我们要勇于通过个案打破自测干预疗法的传统模式。上述列表也说明了我们可以从多个角度设计实验方案，从而达到独立再现干预效果的优先性。虽然这样的研究结果可能不如最初的研究理想，但“我们必须对任何发现无所畏惧。”许多自闭症儿童的父母多年来为孩子的干预和精神状态的改善付出了巨大的努力。有的人效果好，有的人效果一般，一切似乎都是缘分。他们不知道所有这些疗法都没有严格的临床据支持。

编译|萧也
来源|归园
ID | fanpu2019
同时，科研人员要时刻牢记自己有义务进行高质量的科研工作，而不是把责任推卸给其他方面。

最后，如果真的要推进自闭症干预研究，科学监管也需要自上而下的改变。许多自闭症期刊需要收紧发表自己论文的标准，他们也需要更多的资金支持，以鼓励研究人员进行更昂贵和复杂的实验，如前面提到的Kasari设计的序贯多任务随机试验。

本文开头提到的两份报告(分别来自Whitehouse和Sandbank团队)已经将自闭症科学中的潜在问题暴露在了公众的视野中。虽然科研活动还在奋力追赶医疗实践，而且“整个领域才刚刚开始获得高质量的数据”，但只有有所作为，才能拯救更多的“星星的孩子”。

从20世纪60年代中期开始，LV AAS尝试利用应用行为分析(ABA)建立干预疗法，通过对自闭症儿童一对一的语言教学，打破自闭症的其他核心障碍，发展游戏和自救的能力研究方法之争:案例研究VS随机对照试验
。1987年，vaas发表了一项名为《自闭症幼儿的行为治疗和正常智力功能》的突破性研究
自闭症干预科学的发展可以追溯到上世纪七八十年代。当时一些突破性的临床研究样本规模小，统计有漏洞。在这里，我们不得不提到挪威裔美国心理学家Oleivar Lvaas，他是自闭症领域行为分析和干预的先驱。
。文章指出，经过早期强化ABA干预，47%的儿童(n=19)成功恢复了正常的智力和教育功能，与健康的同龄人没有区别。然而，对照组中只有2%的自闭症儿童(n=40)恢复到正常水平。从此，人们开始相信，自闭症儿童通过教学终于可以独立生活和学习了。洛瓦斯也被称为“阿巴之父”。他积极传播ABA疗法，激励许多学生和同龄人参与自闭症干预研究。后来很多新疗法都是基于ABA干预。

可以说，vaas的ABA研究有“准实验性”的创新，但也有一定的局限性。一是样本量小；此外，在研究过程中，孩子们没有被随机分组。他的做法有那个时代的背景:与洛瓦斯同时代的心理学研究主要遵循“单个案”的设计原则，也就是说，个案研究缺乏正式的对照组，被试本身既是实验组又是对照组。

事实上，到了上世纪80年代，随机对照试验这一黄金实验标准已经被医学临床研究广泛接受，但要跟上兼顾心理学和医学的自闭症干预研究其他学科的步伐，还是相当费力的。英国曼彻斯特大学儿童和青少年精神病学教授乔纳森·格林(Jonathan Green)提出，从一开始，一些研究人员就认为，面对如此复杂的自闭症，RCT既不道德也不可行。这种心态助长了大家对该领域低标准研究数据的默认态度。

在上面提到的由Sandbank主持的AIM项目中，研究人员统计分析的ABA干预治疗研究中，只有不到三分之一采用了随机对照设计，更不用说美国临床医生阅读的大部分报告都是个案研究。2021年，美国国家自闭症数据和实践交流中心(NCAEP)报告称，在对972篇文章进行综合分析后，发现28种医疗实践是基于据的，其中包括许多行为干预，但其中85%是案例研究。此外，2015年美国国家标准报告(NSP)确定了14种针对自闭症儿童、青少年和年轻人的有效干预疗法。同样，73%的引用研究是案例研究。

诚然，在现代心理学的发展过程中，个案研究方法有助于深入观察和研究某一组学科，从而发现某些行为、疾病和心理现象的原因，观察其临床发展变化，帮助研究者建立理论。然而，在临床治疗研究中，病例研究的缺点是相当明显的。首先，由于案例数量少，如果要将研究成果推广到更一般的结论，必须再三谨慎。其次，案例研究可能无法揭示因果关系。最后，案例研究不适合追踪长期的发展变化，而这恰恰是强化干预治疗的重点。所谓强化干预疗法，是针对0-9岁自闭症儿童的传统治疗方法。每周25-40个小时，从一对一的课堂学习到日常生活，全程采用干预机制。整个过程持续两到三年。尽管投入了巨大的人力和时间成本，但康复效果并非立竿见影，需要长期随访。然而，目前学术界仍缺乏高质量的研究来阐明其真实效果。桑德班克指出，尽管案例研究可以帮助研究人员考察具体治疗方法(如学校常规课堂学习)的变化，但“我们无法根据案例研究提供通用的治疗建议。”

众所周知，治疗不当可能会造成严重的实质性伤害，所以现代医学临床试验非常强调检测方法的可靠性。怀特豪斯认为，维持低质量数据的现状会将自闭症干预治疗的发展推向危险的边缘，这也是他积极推动该领域随机对照研究的初衷。

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利益冲突无处不在

除了研究理论和方法的冲突，利益交织的冲突也是自闭症干预领域的隐性危机。正是这种强大的力量顽固地压制着数据标准的提高。

在美国，自闭症治疗系统已经建立了一个价值数十亿美元的产业，这在很大程度上要归功于国家保险授权和资助ABA干预提供者的金融公司。自闭症治疗的商业化增加了医疗的可及性，但也可能损害高质量研究数据的重要地位。毕竟民营企业追求的是利润，在利润和良好医疗行为的博弈中，利润永远是赢家。[8]

除了商业化带来的问题，参与研究评价的研究人员可能身兼数职，其背后相关科研机构的立场也不容忽视。利益冲突可能会妨碍评估的公正性。比如发表ABA研究的《应用行为分析杂志》的编委会成员，大多是委员会认可的分析师。都接受过ABA资格培训，自然倾向于支持ABA介入，对论文的评价可能会有偏差。

此外，很多ABA的分析师也参与了国家标准报告的撰写，自然将ABA疗法纳入了“既定干预疗法”的标准清单。同时，美国提供ABA干预治疗服务的非营利组织May Institute也是国家标准报告的基金发起人之一。虽然报告中展示了分析师和研究机构的贡献，但其中隐藏的利益冲突却只字未提。毕竟，在那个时代的考核议程中，严格要求利益冲突并不是常规操作。虽然不一定要排除ABA分析师的做法，但说明利益冲突可以让别人更公正地审视研究数据。

此外，利益冲突还涉及到研究者本人的双重角色，审查自闭症干预研究的人也可能是某种疗法的创始人。然而，这种身份重叠在已发表的研究中很少被提及。加州大学人类发展和心理学教授康妮·卡萨瑞(Connie Kasari)对此评论道:“研究人员往往没有多少动力走出他们的‘孤岛’，不愿意独立或与他人合作测试干预疗法。归根结底还是钱的问题。”