中国专家对儿童癫痫伴自闭症谱系障碍诊治的共识 <自闭症儿童康复中心>
遗传因素在癫痫和ASD的发病机制中起着重要作用。据报道，SCN1A，PCDH19，MBD5，SCN2A，CASK，TSC1，TSC2，FMR1，PTEN，CDKL5，FOXG1和MECP2基因的突变可导致癫痫和ASD表型。研究表明，大多数ASD相关基因与癫痫的发生有关，因此许多研究通过探索癫痫和ASD共存的一些遗传综合征来寻求共同的病因和病理生理机制。例如德拉韦综合征、脆性X综合征、雷特综合征、结节性硬化症、唐氏综合征综合征、安格尔曼综合征、普-威利综合征等。
对于癫痫并发ASD的儿童，在选择抗癫痫药物(AEDs)时，应首先考虑对癫痫发作的控制。可根据发作类型和癫痫综合征选择aed，包括丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、卡马西平等。在选择治疗药物时，要特别注意药物对智力的影响。有研究发现，丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等aed在治疗癫痫的同时，可以改善ASD相关症状。国外文献表明，丙戊酸作为一种经典的广谱AEDs，是治疗癫痫合并ASD最常用的AEDs。
癫痫与ASD共病使病情更复杂，治疗难度更大，对患者健康的影响更严重，如认知和行为障碍风险更高，社会交往损害更明显，预后更差。调查表明，目前对癫痫共病ASD的诊断是不充分的。32%的癫痫儿童符合自闭症筛查问卷的自闭症标准，但其中大部分从未确诊。癫痫合并ASD患者预后一般较差，癫痫合并ASD患者总死亡率高于单纯ASD患者(6.7 ‰ vs 0.8 ‰)。
⑦视觉异常:喜欢或厌恶特殊影像，喜欢斜视。
ASD在癫痫患儿中有较高的共病率，严重影响患儿的生活质量，使治疗更加复杂。建议尽快采取多重措施降低其对生活质量的影响(一级建议，一级据)。
②刻板印象行为:行为有很多种，不同时期有所不同。重复性动作(如拍手、转圈、摇晃、切换)；固守陈规(如玩具、睡眠、仪式感)；刻板语言的重复(如反复问“为什么”)；对某些物体或事物有不寻常的兴趣(如电视广告、天气预报、某首歌曲)。
⑤触觉异常:表现在对物体的喜恶。
④感觉异常:表现为听觉感知敏感，喜欢某些声音，特别害怕其他声音。
杏仁核、海马、左内侧前额叶皮质和右眶额皮质的异常与ASD的社交障碍密切相关。小脑病变是ASD中枢功能不全的神经病理学基础，与ASD兴趣狭窄、天赋特殊有关。额叶成熟延迟导致ASD患儿额叶局部脑血流明显减少，与ASD刻板重复行为密切相关，而这些脑区的异常与癫痫发作密切相关。发现某些神经递质(如谷氨酸、γ-氨基丁酸等)的异常。)与癫痫共病ASD密切相关。
孩子看癫痫医生时，应常规询问ASD的病史和表现，进行必要的ASD相关评估；当儿童出现ASD症状来就诊时，应常规询问癫痫病史和症状，必要时进行脑电图监测，以做出癫痫和ASD共病的正确诊断[1]。
与无癫痫的ASD患儿相比，ASD伴癫痫患儿的特点是:智力低下更常见，功能低下的ASD发生率更高，发育倒退更常见，ASD的治疗难度更大[1]。ASD的临床表现可参考本共识中4.1 ASD的识别标志物。
①沟通障碍:缺乏互动眼神交流，“目中无人”。单打独斗，不合作。平时不怕陌生人。不喜欢拥抱或避免与他人接触，或不适当的身体接触。缺乏适当的肢体语言，如点头和摇头。很少微笑，难相处/不听话。情绪困扰或延迟与父母的依恋。
癫痫是儿童时期常见的神经系统慢性疾病，以脑神经元异常放电引起的中枢神经系统短暂功能障碍为特征。自闭症谱系障碍(ASD)是儿童早期的一组神经发育障碍，表现为持续的社会交往障碍和社会交往缺陷，交往障碍，兴趣狭窄，行为刻板重复。2013年5月18日，美国精神病学协会发布了第五版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)，正式提出了ASD的概念。ASD包括DSM-4中的自闭症、阿斯伯格综合症、儿童期解体障碍和未分化广泛性发育障碍。癫痫和ASD的临床表现不同，但容易共患。症状和诊断共存于同一体内是很常见的。国内外研究发现，早期诊断和早期干预能有效改善伴有ASD的癫痫患儿的预后。但目前的难点在于，我国缺乏对癫痫伴ASD的规范化诊治，导致大量癫痫伴ASD的儿童错过了最佳的诊治时机。因此，中国抗癫痫协会共病专业委员会的专家形成了这一共识，旨在提高医生、儿童及家属对癫痫合并ASD诊治的认识，为临床医生规范癫痫合并ASD的诊治提供依据。
房间隔缺损的诊断参照DSM-5诊断标准，详见附录3。
癫痫的诊断参考国际抗癫痫联盟(ILAE) ILAE)2017提出的癫痫和发作分类。详见附录1和附录2。
目前自闭症没有特效治疗药物，专科上以综合干预为主，不建议个体化药物干预。应遵循以下干预原则:①早发现、早诊断、早干预；②制定系统化、个性化的训练计划；③根据干预效果随时调整教育培训计划。
1.3专家共识意见1:癫痫与ASD共病率高，癫痫患儿容易漏诊ASD；伴有ASD的癫痫预后差，死亡率高，临床上应予以重视。
癫痫儿童如果出现与ASD相关的症状，应尽早进行筛查/评估和诊断。在ASD的基础上有很多第三种疾病的癫痫病例，所以我们应该注意共病诊断的完整性。对于不属于儿童神经内科诊疗范围的疾病，建议转诊到专科门诊。
与非房间隔缺损组相比，房间隔缺损组首次发作的平均年龄较早(21.3个月对55.5个月)。ASD患儿癫痫的发病年龄可从婴儿期至成年期，但多在5岁前和10岁后开始，呈双峰年龄分布，存在于学龄前和青春期两个发病高峰，分别为3.2岁和16.7岁。与无ASD的癫痫患儿相比，有ASD的癫痫患儿的特点是:局灶性发作较多，难治性癫痫发生率较高，精神发育迟滞，运动发育问题和行为症状较多；睡眠问题比较多，包括睡醒后难以入睡，早醒。
其次，AEDs的选择要考虑到孩子自身的情绪、行为和认知表现以及药物的不良反应。比如丙戊酸钠和拉莫三嗪，可以帮助稳定孩子的情绪，对孩子的交流、注意力、情绪、行为影响较小。研究表明，一些aed如苯妥英钠、氯硝西泮、卡马西平、苯巴比妥、左乙拉西坦等。可能加重孩子的睡眠、交流、行为、注意力和情绪问题；托吡酯可能导致癫痫儿童持续的认知和行为恶化。要注意治疗。
目前，癫痫共病ASD尚无具体的评估量表。ASD筛查评估量表主要包括:孤独症行为量表(ABC)、幼儿孤独症修订量表、M-CHAT)、孤独症谱系障碍筛查问卷(ASSQ)和Clancy孤独症行为量表(CABS)见表1。诊断量表包括:孤独症诊断访谈-修订版(ADI-R)、孤独症诊断观察量表(ADOS)、儿童孤独症评定量表(CARS)等。见表2。
癫痫和ASD是常见的临床现象。研究表明，5% ~ 37%的癫痫患儿患有ASD，2.4% ~ 46%的ASD患者患有癫痫。患有自闭症的女性儿童更容易患癫痫。男性和女性ASD患儿癫痫患病率分别为18.5%和34.5%。癫痫与ASD共病在精神发育迟滞儿童中更常见。
过敏、环境和/或压力触发的肥大细胞激活可能导致局灶性血脑屏障的破坏和神经炎症的发生，从而导致患有ASD的儿童癫痫。
癫痫和ASD都是病因和发病机制复杂的疾病，但共病的原因和机制尚不完全清楚。癫痫和ASD可能存在复杂的相互作用和共同的病理生理基础，与其共病相关的因素包括遗传因素、神经生物学因素、环境因素和其他因素。
⑨智力:约70%的ASD儿童智力低于同龄正常儿童。
⑤不恰当:指商品使用不当及相关感官异常。
⑧本体感觉异常:喜欢坐车，坐电梯，喜欢旋转。
如围产期不利因素、性别等。孕期母体病毒感染可能与两种病症并存有关；较低的母亲怀孕年龄、较低的出生体重和Apgar评分与ASD中的癫痫相关，这种关联在精神发育迟滞中更为明显，尤其是女性精神发育迟滞。有学者提出，患ASD的女性儿童更易患智力低下，与癫痫共病的风险增加。
⑥痛觉障碍:更害怕疼痛和自伤。
(3)语言障碍:表现为语言僵化、重复、鹦鹉学舌、人称代词不分、自说自话、哭喊尖叫、缺乏交际意义或互动语言；广告语言；不能说话或说话延迟。
⑩其他表现:不服从、攻击性、自伤、冲动、固执、激动等。都是自理能力差的常见行为；注意力缺陷明显；癫痫和焦虑症等神经和精神共病的发病率很高。
癫痫治疗儿童癫痫共病ASD首先要考虑药物对癫痫发作的控制作用，可根据癫痫发作类型和癫痫综合征选择药物，此外还要考虑儿童的情绪、行为和认知表现以及药物不良反应。癫痫和ASD儿童孤独症的治疗以综合干预为主，建议转诊到专科医院进行系统治疗。
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