谈谈自闭症谱系障碍的诊断。 {自闭症儿童康复中心}
其次，是看病的时间。以我个人为例。医院要求半天看14个病人4个小时。也就是说，平均完成一个不到20分钟。也许，你会说，这次看不完，下次再看吧。要知道，下一次不是明天，甚至不是下周，也许是一两个月后；病人可能不是来自北京，而是来自祖国各地。所以，如果他(她)是新确诊的患者，我还是需要尽力给他(她)一个判断，甚至冒着误诊或漏诊的风险。半天看14个病人还是这种情况，更何况有些医院要求医生半天看几十个甚至上百个病人？！
虽然基于观察和询问的临床经验诊断仍然是占主导地位的诊断方法，但它日益受到挑战，新的生物学(但不是基因相关的)诊断技术和范式正在出现。
第一，文章的描述都是统一的，但是自闭症谱系障碍儿童的表现每个人都不一样。
在自闭症谱系障碍中，患病率近20年来一直呈直线上升趋势。然而，对文献的回顾表明，上升的大多数儿童是A、B和c类儿童。典型功能减退儿童的患病率一直相对稳定。
这类儿童往往伴随着不同程度的发展或发展水平的落后，但在部分或整体落后的同时，还具有不同的一般行为模式(发展偏差)。然而，这种偏离并不明显和不同。记者感受到的往往是患者落后的一面比偏离的一面更深刻(尤其是在年龄较小的阶段)，但在临床观察和记者的体验中，这些孩子整体上也有着不同于一般单纯落后的行为特征。我们可以把这种孩子称为低功能非典型。
虽然自闭症谱系障碍的诊断标准是统一的，但其临床表现是不同的。实事求是地说，他们可能不是一般意义上的彼此不同，而是各个领域(语言、社交、认知、理解、兴趣、行为)能力的巨大差异。
显然，a和d的孩子诊断最好，确定性最大，时间最少。而B类和C类的孩子不好判断，费时费力，甚至需要更长时间的跟踪观察才能最终确定或排除。
所以在符合自闭症谱系障碍基本诊断标准的背景下，他们的能力差异明显可以分为369等。
显然，自闭症谱系障碍的经验诊断取决于诊断者处理上述四种儿童的经验。如果诊断医生只看过或有诊断一种儿童的经验，那么当其他类型的儿童出现在他面前时，他可能会错过诊断。
再说社交兴趣，从对人不感兴趣到无聊到死，我们的孩子把社交对人的深刻影响表现的淋漓尽致。
第一类是重度智障儿童；第二类是边缘或非典型儿童。前者受限于其发展水平，难以界定是“无法”状态还是“偏离”状态；因为后者的发展水平与同龄儿童接近，所以很难区分其发展的“偏差”程度。这两类孩子都需要一段时间的随访、实时观察和评估才能最终确定。后者往往局部或横断面表现如常，但整体或纵向问题突出的孩子。
其次，在国际上，诊断自闭症儿童的“金标准”往往指向两项相对客观的检查，而不仅仅是专家的临床印象。
这类孩子在发育或发展水平上有明显的整体落后，同时有明显的、不同的行为模式(偏差)。我们可以称这种孩子为低功能的典型。
第三，即使经过了金标准的检查，也有很多人看到了真正的自闭症，还有两类孩子，这是所有专家的难题。
在我的随访病例中，有相当一部分自闭症谱系障碍，初诊时并不那么确定，在随访时得到了确认。自闭症谱系障碍，初诊确诊的，在随后的随访中被推翻，几乎为零。这反映了我诊断的保守倾向，更容易漏掉潜在的自闭症谱系障碍患者。尽管如此，在诊断过程中强调问题而不是诊断的特点促使我提醒他们，对于任何有发展问题的病例，都有早期干预和进一步随访的必要性。我一般会设定3个月到半年的随访期。但我经常看到家长和孩子在一年甚至两年后前来随访。
这也导致，一方面，A、B、C类的孩子越多，我们越容易发现他们(我们还不知道患病率什么时候达到峰值，至少中国还有很长的路要走)；另一方面，寻找这三类儿童的挑战越来越大(这意味着越来越多功能正常的儿童也可能被认为是自闭症谱系障碍，因此误诊的风险增加)。
再说兴趣行为，从瓶盖到天文，从砖瓦到地图、交通路线，从广告到历史人物传记，从窦雷米将军到惊人的音乐天赋，从文盲数数到计算万年历，普通人比不上的平方根和数字微积分，从文盲到刻骨铭心的记忆天才。无论是普通人拥有的，普通人不感兴趣的，还是普通人达不到的，从兴趣的范围、广度、深度来说，在自闭症谱系障碍的孩子中，没有什么是不可能的，除了你想不到的。
这些能力上的差异可能是先天的差异，也可能是后天干预改变的。我们在诊断自闭症谱系障碍的时候，更多的是依靠他(她)的能力(偏离正常发展)，而不是落后的能力本身(偏离正常发展的迟缓)。
首先，国外的诊断前检查比较完善:各种发育和发育水平的评估和调查，与自闭症相关的诊断和筛查评估。比如自闭症诊断访谈量表(ADI-R，与家长等知情人访谈约1 ~ 2小时)和自闭症诊断观察量表(ADOS，与可疑患者标准化游戏互动约1小时)在西方国家被广泛使用，而在中国，即使有人得到这样的检查，也大多是由无资质的人进行的(因为在中国与培训师同等资质的人仍以个位数计算)。
这类孩子以过去所谓的阿斯伯格综合症为代表。所有的能力基本都是正常的，甚至是超出正常的，只是有着鲜明而不同的行为风格和特征。他们越包容，就越能发展。常识教育和纠正往往适得其反。由于其行为模式的鲜明和不同，虽然能力很高，但诊断起来并不困难。我们可以称这种孩子为高功能的典型。
在国外，虽然个人寻求专业诊断的时间可能会有所延迟，但医疗开始后的专业检查和专业诊断环节，在检查的时间、空间、全面性等方面都比我们完善。(当然，像这样在国外发现的很多自闭症谱系障碍儿童，在我们门诊可能连自闭症谱系障碍的诊断都不敢给。对于这个，我只列举这个现象，不做解释)。
自闭症谱系障碍的诊断并不容易。绝对不是看《美国精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)或者《国际疾病诊断与分类》(ICD-10)第十版的描述性文章，然后一条一条的对号入座。如果你有足够的标准，就没那么简单了。为什么？
还是那句话，是医疗的空域。大部分医院都是孩子不喜欢去的地方(其实可以让孩子喜欢，但是有多少医院做过这些事情，甚至考虑去做呢？！)。换句话说，很多孩子被你看了十几分钟，带着回避和恐惧的感觉。在这十分钟里，你只看到了与回避相关的情绪行为，却看不到孩子在家中和自然情境下的行为和互动。而那些行为就是你判断的基础。即使孩子没有可避免的情绪和行为问题，甚至可能相当喜欢医生和他的诊所，那么在这么狭小的空间里看到的局部现象能代表日常生活吗？
这两个相对客观的测试是自闭症诊断访谈量表(修订版，ADI-R)和自闭症诊断观察量表(ADOS)。前者面向家长，通过访谈收集孩子的发育和症状信息。接受培训的医生进行这样的检查通常需要2到3个小时；受过训练的医生进行这样的检查需要一到两个小时。后者是针对孩子的，通过设置特定的互动游戏，通常需要一到两个小时来观察孩子的能力和缺陷。前者对孩子有纵向的理解，后者对孩子有横向的直观印象。自闭症谱系障碍的研究论文，通过了金标测试，在国际交流中更被认可，更有说服力。但国内精通这两项检查的医生屈指可数。大多数孩子都是通过专家的临床印象来诊断的，而专家临床印象的真实程度取决于他/她经历过的真正自闭症儿童的数量。见过的越少，临床印象越窄，越容易漏诊误诊。
正是因为诊断不容易，才有了这样的悖论。自闭症还是需要有经验的专家来看。然而，有经验的专家有时可能不确定，或者在他们认为确定的时候犯错误。突破这一悖论的基础是，专家要谦虚，在事实明显站在印象的对立面时，及时调整自己的判断。
观察和询问，这是一种传统的，也是唯一的识别自闭症谱系障碍的方法。这种方法的局限性和挑战体现在以下几个方面:
如果你没有经历过上百种自闭症谱系障碍，只看诊断条款的描述，很容易发现不是，也有可能不是。文章的共性是通过真实生动的案例的差异来实现的，而不是通过文字的字面意义来实现的。(结合原著摘录中概括的一般策略)
先说智能。从智商低于40到天才智商高于120，我们的孩子几乎完全涵盖了孩子能拥有的智商范围。
这类孩子在能力上接近或类似于阿斯伯格综合症儿童，在与他们的相处中，人们能感受到他(她)奇怪或不可理解的一面，但并不那么光明，或者说并不总是那么光明和与众不同。但是和自己生活息息相关的人，还是能感觉到他(她)与众不同。这种差异往往是对一个整体的模糊判断。判断时往往很难回忆起具体的行为描述或细节，但正是生活中这些具体的行为细节给了记者这样的整体印象。我们可以把这种孩子称为高功能非典型。
再说语言，从没有语言，到机械模仿，再到雄辩甚至诡辩，我们的孩子都能完美的诠释上帝赋予人类语言的技巧和智慧(从无言到雄辩)。
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