中山大学附属第三医院儿童发展中心主任邹小兵教授，是一种严重的发育障碍。最早是由美国精神病学家坎纳报道的。1943年，Kanner描述了一群孩子，“从生命早期开始，他们就无法像正常孩子一样与周围的人和环境建立联系。”他们似乎与环境隔绝，语言异常或根本没有语言，也不寻求拥抱或对待他人。他把这种情况称为“孤独情感交流障碍”。其他相关名称包括儿童精神病、自闭症、广泛性发育障碍和儿童非典型发展。目前统称为广泛性发育障碍(PDD)。在PDD的名称下，包括儿童孤独障碍、阿斯伯格障碍(AS)、未指明的广泛性发育障碍(PDD-NOS)、Rett综合征和儿童解体性精神障碍。其临床特征是交流障碍、语言障碍和刻板行为。本文主要介绍儿童孤独障碍，也称自闭症。流行病学曾经认为自闭症是一种只发生在中上阶层的疾病。目前在世界各行各业、各种族中都有发现。自闭症的患病率因国家而异，有些人认为这是一种罕见的疾病。然而，近年来，有许多文献报道自闭症的发病率并不低。Costello在1996年报道广泛性发育障碍的患病率为22/万，其中自闭症的患病率为10/万。1982年，陶国泰在国内首次报道了4例儿童孤独症，但目前国内尚无患病率的流行病学调查。这种疾病的发病率在男女之间有显著差异，男女比例约为4: 1。在中国，男女患病率更是悬殊，男性:女性为6-9: 1。

二。病因学在1943年Kanner首次提出自闭症的诊断后，他还指出自闭症的病因是父母的情感冷漠和教养方式的过度形式化造成的。经过几十年的大量研究，现在已经证实自闭症与父母的养育方式无关，一些自闭症父母所谓的冷漠和形式化，实际上说明父母可能也有类似的轻度障碍。虽然自闭症的病因目前还不得而知，但相关学者已经对自闭症的病因进行了广泛的研究。越来越多的证据表明，生物因素(主要是遗传因素)和胎儿宫内环境因素在自闭症的发病中起着重要作用，已成为当前病因学研究的热点。其他因素包括免疫因素、营养因素等。基于相关研究，目前认为自闭症是由外界环境因素(感染、宫内或围产期损伤等)引起的。)作用于具有自闭症遗传易感性的个体，导致神经系统发育障碍。

遗传因素1991年，Folstein和Piven报道自闭症单卵双生子的共病率为82%，单卵双生子为10%。流行病学调查也证实自闭症同胞患病率为3，远高于一般人群，存在家庭聚集现象。即使家族中没有类似的患者，也可以发现类似的认知缺陷，如语言发育迟缓、智力低下、学习障碍、精神障碍、显著内向等，这些都说明自闭症的发病有遗传基础。进一步研究发现，脆性X染色体综合征、结节性硬化症、苯丙酮尿症、Rett综合征等遗传性疾病的症状与自闭症有关。然而，大多数自闭症儿童并没有上述提到的遗传疾病，因此近年来，大量的相关研究集中在寻找其他相关的染色体和遗传异常。来自母亲的15号染色体长臂区、X和7的异常被认为与自闭症有关，其中15号染色体长臂区被认为与阅读障碍有关，阅读障碍也是自闭症的表现之一，因此受到了重视。利用分子生物学技术，还发现了一些所谓的候选基因，如5-羟色胺转运体基因和c-Harvey-ras癌基因，这些基因可能与自闭症有关。需要指出的是，自闭症儿童染色体和基因异常的研究结果并不一致。大多数学者认为，自闭症很可能不是单基因疾病，多基因遗传的可能性更大。感染和免疫因素。一些学者研究了免疫和感染因素在自闭症病因中的作用。在感染方面，先天性风疹病毒感染和巨细胞病毒感染被认为与自闭症的发病有关。双胞胎研究发现，自闭症双胞胎先天性微小异常的发生率高于非自闭症双胞胎，这些异常与先天性感染有关。由于自闭症儿童自身免疫性疾病发病率高，T淋巴细胞亚群也与正常人不同，提示自闭症与免疫系统异常有关。但研究结果不一，在自闭症病因学上的意义尚不明确。三。发病机制:虽然病因不明，但通过大量的神经病理学、神经生理学和神经影像学的研究，普遍认为自闭症是一种神经系统的发育障碍。首先，在神经影像学方面，采用正电子发射断层扫描(PET)、功能磁共振成像(fMRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)来发现边缘系统、脑干、小脑和相关皮层的结构和代谢异常。在神经病理学方面，通过动物模型研究，有研究者发现大脑边缘系统可能与自闭症密切相关。在边缘系统中，杏仁核和海马回主要与自闭症有关。杏仁核形状像杏仁，是控制人类情绪和攻击行为的皮质下中心。社交行为退缩、强迫行为、对危险情境的无知、无法从记忆清单中提取信息、无法自我调整以适应新的事件或环境，这些都与海马回损伤有关。杏仁核还负责对各种感官做出反应，如声音，光线，味道和与感觉和恐惧有关的刺激。已经发现，自闭症个体对这些刺激有反应障碍。手术损伤或切除杏仁核可以在动物身上复制自闭症儿童的攻击行为和冷漠行为。海马回是负责学习和记忆的中心。自闭症儿童在新情况下无法使用先前储存的信息可能与海马回有关。损伤的海马回可在动物体内复制刻板行为、自我刺激行为和多动行为；在神经生化方面，有研究发现自闭症个体存在神经递质异常，主要涉及血液5-羟色胺(5-HT)水平升高，血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素升高，血小板中肾上腺素和多巴胺降低，阿片类等神经递质异常。对这些异常的进一步阐明可能带来治疗学上的突破。

四。临床表现:与其他广泛性发育障碍一样，自闭症主要表现为交流障碍、语言障碍和刻板行为，这是自闭症的三大主要症状，但症状更为严重。孩子一般在三岁前就开始生病了。三大障碍在儿童发展的不同时期有不同的表现，同时在智力、知觉、情绪上也有相应的特点。社交障碍交流障碍是自闭症的核心症状。孩子缺乏与他人的交流或沟通技巧，婴儿期不喜欢拥抱，与所爱的人缺乏眼神交流，总是一个人玩，不能和孩子一起玩，不参加孩子的合作游戏，通常不害怕陌生人，与父母缺乏安全的依恋关系，与父母之间似乎没有特殊的感情。必要的时候我一般会拉着爸妈的手去某个地方，但是不能用手指指东西。我在使用肢体语言方面也比较落后，很少点头或摇头来表示同意或拒绝。语言沟通障碍这是大多数自闭症儿童就诊的主要原因。语言障碍有多种表现形式。大多数孩子的语言发育是落后的，通常是两三岁还不会说话，或者正常语言发育后语言退步。有些孩子有语言能力，但语言缺乏交流的性质，表现为刻板语言的重复或自说自话。语言内容单调，有些语言内容很奇怪，很难理解。模仿言语和“鹦鹉学舌”非常普遍。孩子的听力通常是正常的。刻板行为的重复:自闭症儿童一般表现出这样或那样的刻板行为或动作，如转圈、嗅气味、玩开关、来回跑、排列玩具和积木、特别依恋某样东西、爱看电视广告或天气预报、爱听某段或某几段音乐，但通常对动画片不感兴趣。往往在某一段时间内会有某几种刻板的行为，并不是不可改变的。

智力异常:约70%的自闭症儿童智力低下，但这些儿童可以在某些方面表现出很强的能力，其中20%在正常范围内，10%左右属于超常。大多数孩子记忆力都很好，尤其是在机械记忆方面，比如数字、年龄等。我对音乐特别感兴趣。感觉异常。大多数自闭症儿童都有感觉异常，包括对某些声音的特殊恐惧或偏好，还有一些表现出对某些视觉图像的恐惧。很多孩子不喜欢被抱，经常可以看到疼痛迟缓。其他多动和注意力分散行为在大多数自闭症儿童中很明显，经常被误诊为多动症。此外，自闭症儿童中可见发脾气、攻击性、自伤等行为，可能与父母更多使用打骂或惩罚方式有关。

动词 （verb的缩写）诊断

典型的自闭症诊断并不难，主要通过病史询问、体格检查、儿童行为观察和量表评估。对于可疑儿童，应根据事先设计的相关问题或量表，采用结构化访谈的方式进行病史询问和行为观察。常用的量表有abc(自闭症行为检查表)和CARS(儿童自闭症评定量表)。ABC量表是一个父母评级量表，有57个项目被评为4级，53个项目被怀疑，67个项目被确认。CARS量表是一个医生评定量表，有15个项目被评定为4级。总分大于30就可以诊断出自闭症。根据以上信息，参考1994年美国精神障碍诊断统计手册(第四版)(见表1)，即可得出诊断。

以下第(1)、(2)、(3)三项中满足6项，其中第(1)项至少满足2项，第(2)、(3)项至少满足1项。(1)社会交往存在质的缺陷，表现为以下至少两种:(1)在眼神交流、面部表情、身体姿势、社交姿势等各种非语言交际行为中存在显著缺陷。2)无法建立适合自己年龄层次的伴侣关系。3)在寻求与他人分享快乐、兴趣和成就方面缺乏自发性，如不向他人展示、携带或指向感兴趣的物品。4)缺乏与人的社交或情感交流，如不主动参加游戏活动，喜欢一个人玩；2)交流存在质的缺陷，表现为以下至少一种:1)口语发展迟缓或完全缺失，且没有尝试用其他交流形式替代，如肢体姿势、手语等。2)具有足够语言能力的患者表现出缺乏发起或维持与他人对话的能力；3)语言刻板和重复或古怪的语言。4)缺少适合自己年龄层次的换装游戏或模仿游戏。(3)行为、兴趣和活动具有狭隘性、重复性和刚性，表现为以下至少一种:1)沉迷于一种或多种狭隘、刚性的兴趣，在兴趣的强度或集中程度上是异常的。2)固执地执行一些特殊的无意义的常规行为或仪式行为。3)刻板重复的姿势行为，如挥手、手指拍打或复杂的全身动作。4)长时间沉迷于对象的部位。

以下三个方面至少有一个是功能发育迟缓或异常，发病在三岁以前。(1)社会互动(2)社会语言的使用(3)象征性或想象性的游戏(3)无法用雷特氏症或儿童瓦解性精神病来解释的游戏。自闭症的早期诊断很难，尤其是在两岁之前。原因包括:孩子两岁前表现可能不明显；大多数家长认为孩子的异常行为和语言落后会随着年龄的增长而改善；非儿童精神科专业的医务人员对这种疾病的认识不够。因此，父母和儿童保健工作者可以使用幼儿自闭症检查表(CHAT)筛查行为异常和语言落后的婴儿，并将可疑婴儿转介到相关专业机构进行进一步诊断。见聊天表2，表2。儿童孤独症筛查量表(18个月以上)给父母提出了几个问题:1。孩子玩过“假装”游戏吗？比如用玩具茶杯假装喝茶。你的孩子曾经用食指指向过他需要、喜欢或感兴趣的东西吗？你的孩子对其他孩子感兴趣吗？你的孩子喜欢玩捉迷藏吗？你的孩子给你带来过什么东西或者给你看过什么东西吗？如果以上两个或两个以上问题的答案是“否”，我怀疑是自闭症。

医生观察:1。孩子在诊所里有没有和你有眼神接触？吸引孩子的注意力，然后指着房间对面一个有趣的玩具说:“嘿，你看，有一辆车(玩具名)”。观察孩子的面部表情。你的孩子看过你提到的玩具吗？吸引孩子的注意力，然后给他们一个玩具茶杯和茶壶，对他们说:“喝杯茶”。观察孩子，看他是否假装倒茶、喝茶。(也可以用其他玩具)。问孩子:“光在哪里？”或者问，“给我看看灯。”孩子会用食指指着灯吗？如果上述四个问题中有两个或两个以上的答案为“否”或否定，则怀疑自闭症。

不及物动词教育和治疗

采取教育培训为主，药物为辅的方法。可以显著改善自闭症儿童的预后。在教育或训练的过程中有三个原则:①对孩子行为的宽容和理解；②异常行为的改变和变化；③特殊能力的发现、培养和转化。训练应以家庭为中心，同时充分利用社会资源，设立日间训练和教育机构，在训练孩子的同时向家长传播相关知识，是目前自闭症教育治疗的主要措施。

1结构化教育结构化教育(Structured Education)是美国北卡罗来纳大学设立的一套教育方法，针对自闭症儿童。是在欧美国家获得最高评价的自闭症培训课程。该方法主要针对自闭症儿童在语言、交流、知觉运动等方面的缺陷。，并有针对性地对自闭症儿童进行教育。核心是提高自闭症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。本课程根据自闭症儿童的能力和行为特点，设计个性化的训练内容；训练内容包括儿童的模仿、厚薄运动、感知能力、认知、手眼协调、语言理解与表达、生活自理、社会交往、情绪等方面。强调训练场或家庭家具的特殊布置，玩具及相关物品的特殊展示；注意训练程序的安排和所谓的视觉暗示；在教学方法上，充分利用语言、体态、提示、标签、图表、文字等方法，提高幼儿对训练内容的理解和掌握；同时运用行为强化原理等行为矫正技术，帮助孩子克服异常行为，增加良好行为。课程可以在相关机构或家里进行。2应用行为分析疗法:又称ABA。1987年，Lovaas报道了一组19名自闭症儿童接受ABA治疗2年。结果9个孩子基本恢复正常，其他孩子不同程度好转。这篇报道引起了轰动。此后，许多研究人员重复ABA，并取得了不同程度的成功。据报道，早期ABA对高功能自闭症有很好的疗效，相信这种疗法对各类广泛性发育障碍儿童也有很好的疗效。Lovaas的研究对象主要是3岁左右的自闭症儿童，这是取得良好疗效的重要因素。但目前来看，即使对于年龄较大的自闭症儿童，ABA仍然具有很高的应用价值。

运用ABA行为塑造原理，正向强化是促进自闭症儿童能力发展的主要途径。其核心部分是离散试验疗法(DTT)，包括:①任务分解。②分解任务强化训练，在一定时间内只训练一个分解任务。③奖励(正强化)任务的完成，每一个分解任务都要强化(强化)。强化物主要是食物、玩具和口头或身体姿势表扬，强化物随着进度逐渐后退。④提示和淡化，根据孩子的发展给予不同程度的提示或帮助，并随着所学内容的熟练程度逐渐递减。⑤ intertrial interval，要求两次分解任务训练之间有短暂的休息。培训要个性化、系统化、严格化、一贯性、科学化。保证治疗应有一定的强度，每周20 ~ 40小时。每天1 ~ 3次，每次3小时，并要求在3小时内完成规定的任务。药物治疗由于自闭症的病因和生化异常尚未完全阐明，迄今为止，还没有针对自闭症的特效药，尤其是针对核心语言和交流障碍。然而，在行为控制的其他方面，药物治疗取得了进展。值得指出的是，没有证据表明神经营养药物对自闭症儿童有效。1)多动:哌甲酯(利他林)对自闭症的注意缺陷多动障碍有较好的疗效，其副作用可能加重刻板行为、自伤行为、戒断行为和过度刺激的发展；可乐宁也用于治疗多动症和儿童睡眠问题。可乐宁有口服和贴片两种形式，贴片更适合拒绝服药的儿童。主要副作用是嗜睡和低血压；冠心是类似可乐定的药物，嗜睡少。

哌啶醇可能对学习没有帮助，但能让孩子镇静，没有镇静作用。不幸的是，这种药物引起许多锥体外系症状，安坦和苯扎托品的组合可以减少这种副作用。长期使用可引起迟发性运动障碍，适合短期使用；新型抗精神病药物维思通和氯氮平可能更安全，副作用更少，可以长期使用，但使用氯氮平时要注意白细胞减少。其他治疗攻击行为的药物包括普萘洛尔、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂。3)自伤行为:上述治疗攻击行为的药物均可治疗自伤行为。此外，合成了阿片受体拮抗剂纳曲酮，也用于治疗儿童自伤和攻击行为；纳曲酮还可以适度改善多动症和刻板行为。4)刻板行为:百忧解(一种5-羟色胺再摄取抑制剂)可以治疗自闭症的重复刻板行为，三环类抗抑郁药安那法尼(Anafranil)也可能有效。非氟拉明现在很少使用，因为它有很多副作用，包括多动症、激越、厌食和失眠。5)抑郁:青少年PDD患者常见抑郁等情绪障碍，尤其是阿斯伯格综合征。三环类抗抑郁药丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明可能有用，百忧解也可以，有躁狂症可以用锂。6)惊厥:一般用卡马西平和丙戊酸钠。巴比妥和苯妥英钠应避免使用，因为它们会引起多动和刺激。7)睡眠障碍:褪黑素、丙咪嗪、水合氯醛、可乐宁8)其他药物:促胰液素、大剂量维生素B6联合镁、二甲基甘氨酸，国外流行大剂量维生素C、叶酸，据说能全面改善自闭症的语言和交流障碍。疗效还不确定。

2)攻击行为:氟哌啶醇可用于治疗自闭症儿童的攻击行为，也可用于减少刻板行为、多动和自伤。对一些儿童来说，它还可以增加发音和社会交往，虽然氟化物4。感觉统合训练感觉统合疗法由美国的爱丽丝创立。目前主要用于儿童多动症和学习障碍的治疗，也广泛用于儿童自闭症的治疗。主要利用滑板、秋千、平衡木等游戏设施训练孩子。此外，类似感觉统合的疗法还有音乐疗法、捏脊疗法、挤压疗法、拥抱疗法、触摸疗法等。感觉统合疗法可以在医院治疗，也可以在家里创造条件。听觉整合训练(AIT): AIT也是一种感觉整合疗法。AIT是由法国耳鼻喉科医生Brad博士建立的。治疗步骤如下:(1)检查外耳道，清除耳垢非常重要。(2)患者应接受18至20次听力训练，每次30分钟。多数情况下，疗程为10天，每天2次，可连续进行，中间休息1-2天。总的来说，必须遵守规定。(3)病人听的是经过加工的音乐。所谓处理过的音乐，是指随机删除低频和高频的CD音乐。病人通过耳机听音乐，随机选择频率也叫调制。(4)音量不应超过85分贝。根据患者的舒适度，尽量使用较低的音量或适中的音量。85分贝相当于听5英尺外吸尘器的声音。同时需要强调的是，患者对声强的感知也取决于音调，所以音调的调整也很重要。(5)需要在治疗前、治疗中、治疗后获得听力图。治疗前和治疗期间的听力图用于调整听力仪器的声音滤波器。过滤器用于选择患者听后感到愉快的音频。(6) AIT涉及听力学、行为分析与治疗、教育问题、治疗后患者及家属的咨询。要达到最满意的效果，需要多学科团队的参与，包括听力学、心理学、特殊教育和言语治疗。

为了配合上述教育和治疗，家长需要接受事实，克服心理失衡，妥善处理好孩子教育与家长工作生活的关系。以爱心、耐心和毅力为动力，积极参与儿童教育、培训和治疗活动。记录孩子的发育行为和治疗效果。与医生建立长期的咨询合作关系。七。预后儿童孤独症的预后取决于患者病情的严重程度、孩子的智力水平、教育和治疗干预的时机和程度。儿童智力水平越高，干预年龄越小，训练强度越高，效果越好。在欧美国家，已经有很多通过教育培训治愈的报道。如果不进行治疗，大多数自闭症儿童的预后很差。一小部分孩子会随着年龄的增长而自我提升。八。自闭症相关疾病。阿斯伯格综合症(AS)阿斯伯格综合症是一种广泛性发育障碍。孩子有社交障碍和重复刻板行为，但语言和认知能力发育正常。大多数AS儿童可能在认知的某些方面超常，特别是在背单词、地图、统计表和火车时刻表方面。虽然语言能力正常，但还是可以发现AS儿童的口语不正常，给人的感觉是语言迂腐，过于正式，让他们看起来像是在卖弄文字。动作笨拙是AS的一个特点，在学校很难与同学建立友谊，这种情况通常只有在学龄才会出现。很容易和高功能自闭症混淆。辨别的重点是高功能自闭症的孩子有语言障碍，而AS的孩子没有明显的语言障碍。

未指明的广泛性发育障碍(PDD-NOS)这种诊断通常用于诊断轻度或非典型自闭症。雷特综合征。超过99%的雷特综合征发生在女孩身上。目前已经明确了病因，是X染色体上的Mecp-2基因异常。这一发现是2000年广泛性发育障碍研究的重大突破，也使得Rett综合征不再属于广泛性发育障碍而成为一个独立的疾病。基因异常对男孩可能是致命的。儿童早期发育正常，6-24个月左右发病。该病通常会经历四个阶段:早发停滞期(6-18个月)、快速消退期(1-4岁)、假性停滞期(学龄前-学龄前期)和运动减退晚期(5-15岁)。在第一和第二阶段，有类似自闭症的表现，包括语言功能的丧失，特征性的僵硬洗手，明显的精神倒退和过度换气。但在第三、四期，该病患儿表现出明显的神经系统症状和体征，如张力减退、躯干共济失调和失用症、脊柱侧凸和驼背。重症患儿有强直，多数病例伴有癫痫发作。所以可以和自闭症区分开来。儿童瓦解性精神障碍。瓦解性精神障碍也被称为婴儿痴呆或海勒综合征。儿童在至少两岁之前发育正常。之后出现明显而快速的语言、社交、游戏和适应能力、大小便失禁等方面的退步。，使得区分早发患者和自闭症变得困难。儿童智力低下(MR) 10%的MR儿童可表现出自闭症样症状，大多数自闭症儿童还表现出智力低下。自闭症儿童可以根据他们的社交障碍、行为特征和一些特殊的认知能力来区分。

儿童精神分裂症自闭症儿童的某些行为与精神分裂症相似，但自闭症儿童没有妄想和幻觉，因此不难区分。NVLD(非语言学习障碍)和右脑综合征。脆性X染色体综合征:这是过去不明原因的所谓MR中的第一个临床综合征。主要表现为中度MR、自闭症、特殊脸、巨大睾丸等。在男孩中，在女孩中是温和的。起因是X染色体的脆弱部分。叶酸治疗可能有效。威廉斯氏综合征:由于染色体7q11的缺失。主要表现为特殊脸型、先天性心脏病(主动脉瓣狭窄)和自闭症。结节性硬化症:由染色体16p13或9q34缺失引起。主要表现为癫痫、皮肤斑痕、孤独症和CT特征性改变。1其他需要与自闭症鉴别的疾病还有注意缺陷多动障碍、选择性缄默症、语言发育障碍等。