由于神经兴奋-抑制失衡导致的信噪比变化被认为是至少一个自闭症亚组的共同生物学特征[93]。基于自闭症特定遗传原因的模型研究，如脆性X综合征[94]和15q11-q13重复综合征[95]，已经证明了兴奋-抑制平衡的改变，尽管这种改变可能是一种代偿反应而不是自闭症特征的直接原因[96]。已经尝试通过使用靶向谷氨酸盐和GABA信号的药物来控制兴奋抑制比。金刚，一种非竞争性NMDA受体拮抗剂，被批准用于痴呆症患者。在大型RCT(121名6-12岁儿童)中没有发现它可以改变自闭症的特征，尽管在以前的小型试验中有积极的发现[97]；另一个RCT正在进行中(NCT 01972074)。然而，D-环丝氨酸，一种NMDA受体甘氨酸结合位点的部分激动剂，在22周的治疗后显示出增强社会技能训练的一些希望[98]。代谢型谷氨酸受体5(mGluR5)抑制剂的两个大型RCT没有显示出对社会功能的影响，尽管以前的人类和动物研究显示了一些希望[99]。这些化合物对12岁以下儿童的治疗效果尚未得到充分评估。早期研究表明，利鲁唑是一种影响突触前和突触后谷氨酸传递和胶质谷氨酸释放的化合物，以前被批准用于治疗肌萎缩侧索硬化，目前正在RCT研究中用于治疗自闭症儿童和青少年(NCT 0161855)。相反，已经尝试使用arbaclofen)R-，即巴氯芬的R-对映体和GABAB受体激动剂，它们影响GABA能量。一个RCT显示负面结果为社会退缩[100]，但二次分析表明，VABS评价发现积极影响社会化；目前有两个RCT(NCT 03682978和NCT 03887676)处于第二阶段。作为自闭症可能的生理基础，神经兴奋-抑制平衡的改变，以及次级的长期加强和减弱，意味着未来成功的干预可能需要作用于这些通路的化合物同时结合行为和学习干预。

在初级保健医生的协调和多学科专家的支持下，定期进行筛查、评估和及时的环境调整，以及心理、行为和医疗干预，以治疗并存的身体和精神健康状况。

目前有4个大型RCT(NCT 02901431、NCT 03504917、NCT 03682978和NCT 03887676)以适应功能(如VABS测量的社会交往适应功能)为主要结果指标。这一主要结果指标的选择反映了人们越来越意识到药物干预的主要目标是增强与自闭症核心特征相关的适应和健康。

自闭症不仅是一种可能导致疾病的医学状况，也是以神经和认知差异为特征的人类变异的一个例子。

全面和自然的早期干预和积极的照顾者参与可以促进早期社会交往、适应功能和认知发展；有针对性的干预有助于提高社交技能和认知能力。辅助和替代交流(AAC)干预在减少交流障碍方面的好处已经有了初步的证据。应及时治疗共病健康问题，如癫痫和其他神经发育障碍、睡眠问题和精神健康挑战。创造一个自闭症友好型环境的最佳途径是支持家庭、减少污名、增进同伴理解、促进教育和社区的融合、促进工作中的融合以及倡导。

据报道，自闭症的一些亚群具有异常的血清素机制，并且血液中的血清素浓度增加。血清素和包括催产素在内的其他神经肽之间的相互作用可能对社会行为特别重要[110]。一项针对2 ~ 6岁儿童的丁螺环酮治疗的大规模RCT研究表明，每天服用两次丁螺环酮后，ADOS总分无差异，但限制性和重复性行为评分确实下降[111]。这一发现需要重复，行为干预能否进一步增强疗效尚不明确。

催产素和加压素受体，以及受体激活的下游效应，是药物干预治疗自闭症个体核心社交困难的可能靶点，因为这些神经肽涉及跨物种的社会感知和认知。迄今为止，催产素治疗的结果喜忧参半[101]。一个主要的限制是，人类可用的唯一给药方法是鼻内给药，但仍然难以确保药物的吸收和分布到大脑。一项小规模的RCT初步研究显示了社会认知和社会情绪健康方面的一些前景[102]，但随后的RCT研究的结果是不一致的[103-106]。催产素治疗的长期疗效尚不明确[107]。如果有潜在的好处，它可能取决于个性化的设计，考虑到发展阶段，背景因素，神经生物学特征包括性别，以及辅助干预措施[108]。催产素和加压素的几个大规模RCT正在进行中(例如NCT01944046、NCT01788072、NCT01962870和NCT02901431)。在北美和欧洲，巴洛伐普坦(一种用于自闭症成人的加压素V1a受体拮抗剂，NCT 03504917)的第三期RCT正在进行中。之前的二期RCT显示自闭症男性的社会适应功能有所改善[109]；第二次RCT(NCT 02901431)也在儿童和青少年中开展。RCT(例如NCT 02918864)需要与社会学习干预相结合的有前途的化合物。

基于现有的循证干预和有希望的新的干预和支持方法，提出了一个具有三个核心的框架。总体目标是提高自闭症个体的适应能力和幸福感，减少疼痛和障碍。随着新的循证干预措施的出现，该框架可以进行调整。随着证据基础的增长，可以根据个人需要纳入安全性可接受的补充和替代治疗(专题4)。认知行为疗法。EIBI=早期强化行为干预。NDBI=自然发展行为干预。图像交换通信系统。RRBI=有限的、重复的行为和兴趣。

并试图找出阻碍个体发展和适应的障碍。

对自闭症个体及其直接环境(如家和家庭)的充分支持涉及多层次的社会生态环境(蓝色)，并需要医疗保健提供者(橙色)和其他专业人员和团体(绿色)之间的协调和多学科护理，遵循共同决策和合作行动计划的原则。应通过专业人员(如初级保健医生和专科临床医生)之间的咨询来确定适当的服务规划和护理提供。倡导利益相关者和护理提供者是一项持续的工作，以促进系统层面的变化。虽然每个专业在提供护理和支持方面可能有一些传统角色，但我们建议三个核心(即最大化潜力、最小化障碍和优化人与环境的匹配)应该是每个提供护理和支持的人的指导原则。

早期强化行为干预(EIBI)自20世纪60年代开始广泛应用。该方法以应用行为分析(ABA)原理为基础，以强化(每周20 ~ 40小时)和长期(1 ~ 4年)干预为特点，采用分段轮教学(DTT)，成人治疗师一对一教学，以提高技能和改变行为为综合目标。最新的Cochrane综述[54]基于少量研究(1项RCT和4项非随机对照试验，包括219名儿童)表明，证据质量不高，表明EIBI可以改善自闭症儿童的适应行为(Vineland适应行为量表[VABS] [MD]9.58总分的平均差异)和发展结局，包括智商(MD 15.44)和表达能力。然而，EIBI对自闭症的核心特征没有显著影响。

文献还显示了特定模型的初步阳性结果，但需要更严格的RCT来确定其疗效。这些模型包括:针对社交和游戏技能的社交故事(即自闭症个体撰写的描述社交情境和预期行为的故事)[86]；用于社会交往的乐高疗法(即利用儿童对乐高的天然兴趣，在言语和非言语交流、启蒙、轮流、分享和合作中刺激行为变化)[87]；用于情感识别和语言、社交和学术技能的人机交互技术(如计算机、平板电脑、交互式DVD和虚拟现实[88]；还有学习用的社交机器人[89]。这些模型中的许多不需要外部奖励来吸引个体的注意，因为它们利用了自闭症个体的优势和兴趣。这符合NDBI或结构化教学模式的原则，如针对自闭症和相关交流障碍儿童的治疗和教育(TEACCH)计划[90]。

选择适合个体年龄、发展水平和社会生态环境的干预措施，促进发展，培养技能。

需要使用严格的实验方法(如RCT)来充分检验自闭症早期干预的有效性[14]。对48个RCT(联合注意-象征性游戏参与和调节[JASPER]是测试最多的模型)的系统综述表明，在忽略干预性质(如受试者和相关人员的非盲性)引起的执行偏倚时，只有6项研究(13%)符合低偏倚风险的标准[29]。常见的偏见包括缺乏结果评估的盲法和未能指定分组隐藏的方法。在许多实验中，结果是肯定的，其特点是效应值小，置信区间宽。需要更多的研究来阐明这些微小的影响是否足以带来积极的长远结果。主要的方法挑战仍然存在，包括在样本特征、结果测量、干预模式和剂量(干预强度和持续时间)方面存在相当大的异质性和缺乏一致性，对大多数(通常是多组分)干预中的有效亚组分、介质和调节物的知识不足，以及缺乏对干预变化敏感且对自闭症个体及其家庭有意义的结果测量[29，58]。在社区环境中观察到的有效性低于疗效试验中报告的有效性，这反映了实施中的差距[59]和疗效试验在外部有效性方面的挑战(如由于招募的偏倚而导致的不良普及)。

当自闭症儿童接近学龄(通常为5-18岁)时，学校系统内外的教育支持成为促进独立性和学习的主要干预资源，包括日常生活技能、学术技能、组织和自我调节、社会互动和合作。这种支持通常由高资源国家的立法强制执行，并在不同的环境中(如主流班级、特殊教育班级或通过家庭学校)根据儿童的需求并通过定期更新个性化教育计划来提供，但在其他地区不能这样做。对于学龄自闭症儿童，旨在解决关键目标或技能组合的固定课时的特殊干预措施[31，76]可能会有所帮助[77]。

美国卫生保健研究和质量机构(AHRQ) [55]的报告显示，干预模式正从结构化(传统EIBI)向自然主义方法转变，即通常所说的自然发展行为干预(NDBI)[56]。受发展科学和自闭症认知科学研究的刺激，NDBI模型的发展旨在缩小高度结构化的ABA方法和儿童发展理论之间的差异(附录p8)。然而，NDBI是一个广泛的类别，并不是所有的模型都经过严格的RCT测试或具有相同水平的证据。因此，一个NDBI模型的正面结果不能作为支持另一个NDBI模型的证据。

循证干预和支持的目标是缓解疼痛、提高适应能力和促进健康。支持应该是协作性的。自闭症个体、家庭和服务提供者采取一种共同的决策方法，最大限度地发挥他们的潜力，最大限度地减少障碍，优化“人与环境的契合”。

护理人员也可以通过远程医疗或自学材料接受培训[71]。有时间限制的父母中介干预被发现有助于低资源美国家庭提高学龄前儿童的参与和共同关注的启动[72]，显示出有希望的可及性。其有效性也在欧洲和北美以外的不同文化背景中得到证明[73，74]。为了促进在全球范围内的实施，特别是在资源匮乏的社区，世卫组织制定了一项照料者技能培训(CST)计划，为有发育障碍的儿童(包括自闭症儿童)提供支持和帮助。然而，这一方案需要在不同的区域背景下进行测试[75]。开发资源和基础设施以支持和增加由护理者介导的早期干预的可及性是有希望的，应从卫生保健服务和干预实施的科学角度进一步审查这一点。

职业支持。

来自最严格执行的RCT[29]的证据表明，自然主义早期干预(注重照顾者和儿童的同步、共同关注和参与)显示了这些近期结果指标的积极变化，并显示了儿童社会交往行为和自闭症特征的(不太稳定的)积极变化[14]。照顾者介导的干预也已经扩展到那些家中有年长自闭症同胞[60]或在社区筛查中显示出自闭症迹象[61]的婴儿(12个月或更小)[29]。RCT干预研究的著名例子包括:视频互动(I Basis VIPP)适用于患自闭症可能性高的婴儿[60]；对于被诊断为自闭症适应的视频反馈干预促进自闭症积极育儿(VIPP-奥蒂)[62]、学前自闭症沟通治疗(PACT)[63]、贾斯帕[64]、早期干预丹佛模型(ESDM)[65，66]、临界反应训练(PRT)和PRT衍生模型[66]的幼儿和学龄前儿童，与小组或个人教学和演示相比，基于记录照顾者-儿童互动的视频反馈似乎对照顾者的行为有最可靠的改变[14]；但是，这些教学方法并没有被直接比较。在照顾者和儿童的双重互动中，照顾者-儿童同步似乎是改善儿童社会交往行为的重要中介因素[14]。来自干预研究的长期随访数据显示，通过客观评估得出的自闭症特征呈下降趋势[65，69，70]。

第二类旨在增强社会认知和社会交往。Cochrane对22项RCT的审查发现，情绪识别、共同注意、模仿和智能化的干预在社交、交流和相关认知技能的变化方面产生了混合结果，证据的质量从低到非常低不等[82]。教授的面部情绪识别，用于提高静态面部情绪识别(SMD 0.75)；促进共同注意，提高亲子游戏时的共同参与度(SMD 0.55)；并报道了目标模仿和智能化方法的积极成果[82]。一致性的缺点包括目标技能对新环境缺乏泛化能力或在更复杂、新的情境中测量时缺乏泛化效果，以及长期收益未知。儿童的联合注意干预可以提高儿童的主动性联合注意(Hedges & # 39G=0.47)和反应性共同注意(g=0.93)似乎具有最一致的积极效应，并具有维持效应(g=0.56)[83]，并具有深远推广到社会交往其他方面的潜力[84]。对于涉及语用(包括联合注意)干预的RCT，一项荟萃分析显示，总体积极效应(g=0.50)不仅存在于学龄前儿童(6岁或更小)，也存在于6-12岁儿童；值得注意的是，以小组为基础的干预和那些通常涉及TD同行似乎更有效[85]。

到目前为止，没有任何药物在任何监管管辖区被批准用于治疗导致自闭症障碍的核心症状区。来自基因组学、神经生物学和系统神经科学的潜在转化靶标为测试化合物的选择提供了信息[14]。rapid的研究结果表明，根据精准医学原理，确定各种自闭症表现的生物学基础对于个体的分层治疗至关重要[6，91，92]。

药物干预(候选药物目前正在研发中，但尚未获得监管部门批准)改善社会交流和适应功能。

第一种特殊干预侧重于提高社交技能和同伴关系。最新的荟萃分析表明，认知能力正常的自闭症学龄儿童、青少年和成人受益于基于团体的社会技能训练(RCT最常测试的干预方法是加州大学洛杉矶分校的关系技能教育和促进计划[PEERS])，正如社会技能和幸福感的提高所显示的[78，79]。然而，改进的程度随着环境和性能测量方法的不同而不同[80]。在19个RCT的基础上，当所有指标相加时，社会技能有适度的整体改善(Hedges & # 39g=0.51).当通过自我报告(g=0.92)进行评估时，效果最大，这归因于参与者报告他们已经学会了社会技能(社会知识，g=1.15)，而不是他们感知的自我社会行为的变化(社会表现，g=0.28)。任务型测量(g=0.58)的效果大于家长报告(g=0.47)或观察报告(g=0.40)，而教师报告(g=0.41)的效果不显著[80]。然而，在实现实际的社会行为变化，社会行为的灵活性，以及随着时间的推移和在群体环境之外的不同场景中的一般化方面仍然存在挑战[81]。

早期干预一般指对6岁或6岁以下儿童的治疗。

不断发展的干预模式认识到照顾者参与和培训他们的重要性(专题2)。在几个EIBI模式中，父母充当共同治疗师，照顾者的参与是NDBI的核心，因为它强调自然主义的社会互动和生态有效性(即现实生活情境的代表性或大众化)。一项对早期干预RCT的严格系统审查表明，护理人员的参与是许多测试模型的一大部分(48个模型中的34个)[29]。对截至2015年发表的19项RCT研究的元分析显示，父母介导的干预可以帮助减少儿童的整体自闭症特征(Hedges & # 39g = 0.22证据质量中等)，提高语言交流和认知(g=0.16，g = 0.24证据质量中等)，社会化程度提高(g = 0.22证据质量极低)[57]。

致力于社会和生态因素，并进行合理的环境调整，以创造一个自闭症友好的环境，促进适应。