高层重复刻板印象，如何处理？ <自闭症康复中心>
1)沉浸在狭隘的兴趣中，占用了更多功能性目标行为的获取时间。
狭隘利益的干预策略大多基于应用行为分析的两个核心:前因和后果策略。事前策略主张利用儿童的狭隘兴趣，将功能性行为目标巧妙地嵌入到兴趣狭隘的活动中，从而提高功能性目标行为的习得。
研究界对认知重复刻板印象行为机制的认识还非常有限。但目前已知的是:
因为利用暴露和反应预防改善自闭症儿童强迫刻板印象的研究并不多，我们先来看看精神障碍中的强迫症是如何改善的。暴露和反应预防过程可能包括以下步骤:
目前，类似的思路已经被应用于改善自闭症儿童的强迫刻板印象。例如，在2013年的研究中(Boyd，Woodard，&Bodfish，2013)，研究人员试图通过“暴露-反应中断和转移-替代行为强化”的方式，帮助5名儿童学习如何抑制他们的强迫性刻板印象(感兴趣的朋友可以搜索原著来看看。虽然借鉴了ERP，但文章中使用了ABA。限于篇幅，我在此不一一呈现整个干预过程)。ERP和接纳承诺疗法(ACT)有一些相似之处。根据读者的兴趣和需求，后面会有分享ACT的机会。
2)当父母/干预主义者有目的地建议改变他们的兴趣或将他们的注意力引向其他事物时，儿童表现出强烈的反抗，并诉诸有问题的行为来表达他们回归狭隘兴趣的要求(如激烈的哭闹、攻击性/自残行为)。
强迫性重复刻板行为表现为孩子要一遍一遍地把东西弄直，一遍一遍地把容器里的东西倒空，也简称强迫症。但是自闭症患者的强迫症刻板印象和我们通常理解的强迫症是不一样的。虽然行为表现相似，但功能却大不相同。精神障碍中的强迫症多以避免消极的思想和情绪(如焦虑、恐惧)为目的，而自闭症中的强迫性重复多以获得感官刺激或产生积极情绪为目的。值得注意的是，由于现象学的相似性，自闭症患者强迫刻板印象的改善可以借鉴精神障碍中强迫症的治疗方法——“暴露与反应预防(ERP)”。
在人类身上，可变性会为我们赢得更多更好的强化(比如创造力在人类社会的重要性)。值得注意的是，所有的灵活性和创造性都是建立在以往行为历史的质变基础上的，毫无根据的创造性不能称为创造。那么，对于自闭症儿童相对不可改变的反应模式，通过多示例教学(MET)积累反应类型，通过“可变差异强化”提高反应的灵活性，是一种非常有说服力的干预方法。下面举一个例子:“有一种特定的玩法(同色块垂直放置)”来详细分析MET和DRV的用法。
我就以“开车一定是一条行驶路线——往哪里拐/往哪条路开”为例，来看看如何运用积极主动的策略和认知行为疗法，来降低孩子对改变的抗拒，提高孩子的耐受力和灵活性。
除了上述的行为干预，如何由点到面打破某种认知定势，可以直接触及基础——增强思维模式和整体行为的灵活性，成为研究和实践中最需要考虑的问题。在这里，我想回到干预者通常培养儿童行为习得的教学范式(指令一致，直接给予协助，反应必须符合固定答案后再强化)。这样的日复一日的训练，虽然学习效率惊人，但能改善思维僵化吗？上周末我们平台组织的，李慧林老师(乐宝妈妈)分享的“关系框架理论与高峰”，其实大部分都不是在说高峰教程本身，而是在说一种新的教学范式。它涉及到灵活的教案、灵活的辅助方法、开放的应对方法等等。我真的觉得所有的干预主义者都需要了解这种新的教学模式。无论你的客户处于什么样的发展阶段，这堂课都会给你认知上和未来实践上惊人的启示。
在自闭症患者中，认知重复刻板行为大致可分为三种:1)兴趣狭窄(对不寻常的事物兴趣强烈，具体兴趣点狭窄，注意时间过长:只对某个电视人物感兴趣，只对火车感兴趣)，2)常规行为和固定行为(以同样的方式做某事/事情，抗拒任何改变:开车时需要走同样的路线。
虽然每个人都有自己的兴趣，都会在上面投入更多的时间和精力，但是自闭症患者的兴趣却有些不同寻常。Ta的关注点通常很窄(主题也很独特)，容易在感兴趣的点上花费过多的时间和精力。自闭症儿童会在一个话题、一个玩具或一个活动上花费太多时间，很难再转移注意力。虽然这也不完全是一件坏事(比如对数字的执念导致了他对数学运算的超级敏锐感)，但是当狭隘的利益造成了以下困扰时，人们就不得不介入了:
兴趣狭窄是指对不寻常的事物兴趣浓厚，具体兴趣点狭窄，关注时间过长。
认知重复刻板行为通常被称为“高阶RRBI(行为和兴趣的限制和重复模式)”——即更高水平的重复刻板行为和兴趣，对应于之前推文中介绍的“低阶rrbi”。我们先回忆一下之前推文的核心内容。重复的肢体动作(拍打双手、前后摇晃、上下奔跑)、与物体的重复摇晃、重复无意义的声音等。，都属于低级重复、刻板的行为类型。这种行为通常与认知能力和年龄呈负相关:认知能力越强，频率越低；随着孩子年龄的增长，呈下降趋势。ABA给出了非常有效的干预这类行为的方法:1)匹配刺激的非后效强化，2)反应的中断和转移，3)抑制性刺激的控制(不要被这些专业的词汇吓到，具体干预策略之前的推文都是以实用的方式呈现的，可操作性很强)。值得注意的是，更低级的重复刻板行为并不是自闭症。人群独有的症状体现，在许多别的神经发展障碍的患者中（如脆性X综合征，雷特综合征，抽动症，帕金森症）都很常见。而认知型重复刻板行为，更能体现自闭症人群的行为特征—这类行为是ta们独有的，在其他神经发展障碍患者中尚未找到这类行为的体现。
关于成功使用前因策略的研究包括:利用狭隘的兴趣来提高:1)共同注意力，2)同伴社会化，3)任务完成的正确率。这种干预思路很好理解。例如，如果孩子的狭义兴趣是火车玩具，那么干预主义者可以通过安排火车游戏主题场景来训练孩子发起和响应共同注意的行为、与同伴的社会行为或对认知学习目标的理解和掌握(具体目标行为的例子见下表)。5)与低水平的重复性刻板行为一样，对社会交往进行综合干预后，这类行为没有明显的减少趋势。认知重复刻板行为的治疗也需要有针对性的临床干预方法。
与较低水平的重复性刻板行为一样，基于应用行为分析的干预方法目前最适合改善认知重复性刻板行为(基于生物的药物治疗尚未得到临床研究的支持)。但除了对环境因素(前因后果)的调整，在处理这类行为时还借鉴了认知行为疗法，因为它可能涉及到认知因素。让我们将不同类型的行为表征进行分类，看看具体的干预方法是什么。
对ABA有一定了解的家长和老师对这两种策略并不陌生，但你可能是第一次知道这两种策略是如何用于改善认知刻板印象的。如果你的孩子或客户被狭隘的利益所困扰，你可以尝试对上述策略和案例进行归纳和修改，制定出适合你情况的干预方案。
这些行为的表现就是一成不变地做某件事，抗拒任何改变。常规行为和固定行为模式在每个儿童的具体行为表现中表现出多样性。比如，孩子无法忍受作息时间的微妙变化，坚持某些规则(开车必须是同一条路线——在哪里转弯，在左车道还是右车道；凳子一定要摆在同样的位置)，有具体的玩法(用同色的积木垂直摆放，扮演一个角色，反复说同样的台词)。根据行为类型的不同，对这类行为的干预方式有很多种，不可能全部包含在这条推文中。我想分享两种主要的干预方法，即培养灵活反应的“差异强化可变性”和培养对变化的容忍度的“主动策略和认知行为疗法”。
当我第一次接触“差异强化(DRV)”时，我被这个概念所触动。(感兴趣的朋友去Neuringer的文章看看。对阿坝刻板行为的误解会少一些。毕竟ABA在以科学的方式增强反应多样性领域做了很多努力)。为什么我会感动？因为根据Neuringer的研究，多变、灵活、多样的反应本身就是一种操作性行为，可以通过系统的培养得到有效的改善。性作为一种可操作的行为，在动物界的作用是生存(比如鸟类为了求偶而改变歌舞，食草动物为了生存而转换逃跑路线)。
后果策略主张将狭隘兴趣转化为一种强有力的强化，在儿童成功获得其他功能目标后作为特定的后效提供，以提高儿童其他功能目标的学习速度和质量，有效减少狭隘兴趣占用的时间。研究表明，儿童的狭义兴趣比食物和玩具更有效，通过建立后效关联是培养功能性行为的途径之一。
4)直到接触到最高级，形成习惯化。
近年来，虽然对认知刻板重复行为的干预研究较多，但我们对这类行为的认识还远远不够。相对而言，ABA的循证干预模式对于较低水平的刚性行为更为成熟。更重要的是，研究者有一个假设，认知刻板印象能否真正解决，可能取决于思维和整个行为更深层的固化。如果一个孩子能有更灵活的思维方式和在不同环境下的适应能力，认知刻板印象应该会得到相应的改善。
这种干预思路也很实用。干预主义者可以把孩子狭隘的兴趣作为强化物之一，和其他玩具强化物一起，做一个强化物选择板，让孩子在做任务之前做出强化物的选择。刚开始的时候，responseeffort可以设置的低一点，比如完成五个任务后赢得狭义兴趣的时间；那么系统增加任务的数量。这里有一张便条。如果孩子在干预者撤回自己狭隘的兴趣时表现出问题行为，就需要通过功能性沟通训练的方式，教会他合理表达自我需求。在孩子以适当的沟通行为表现出回归狭隘兴趣的需求后，干预主义者需要加强；当功能性沟通行为取代了问题行为，干预主义者就可以开始培养孩子的延迟满足能力(“我听到了你的需求，但你还不会玩火车。你做完XXX就可以玩火车了”)。自闭症儿童缺乏延迟满足的能力；延迟满足能力的培养对于儿童在自然环境中的成长非常重要。
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